DS-260

Họ và tên:

Tên gọi khác: (nếu có)

Giới tính:

Ngày sinh:

Nơi sinh:

Tình trạng hôn nhân:

Số lần kết hôn:

Số điện thoại của Người được bảo lãnh:

Các số điện thoại khác đã từng dùng trong 5 năm qua:

Email của Người được bảo lãnh:

example@example.com

Các email khác từng dùng trong 5 năm qua:

example@example.com

Địa chỉ hiện tại đang ở (VN):

Ngày bắt đầu ở địa chỉ hiện tại:

Địa chỉ nhận thư (VN):

Địa chỉ dự định ở khi qua Mỹ:

Người liên hệ:

Số điện thoại liên hệ:

Địa chỉ muốn nhận thẻ xanh (Mỹ):

Người liên hệ

Số điện thoại liên hệ:

Các mạng xã hội đã sử dụng trong 5 năm qua: Anh/chị có thể chụp ảnh màn hình các tài khoản mạng xã hội, ICA sẽ hỗ trợ xác định số ID.

	Số ID tài khoản 01	Số ID tài khoản 02
Facebook
Google+
Instagram
Twitter
Youtube

Ngoài quốc tịch Việt Nam thì còn có quốc tịch nào khác không?

Nếu có, nêu rõ tên và ngày vô quốc tịch đó

Đã từng ở nước ngoài trên 6 tháng chưa?

Nếu có, ghi địa điểm cụ thể

Các quốc gia đã từng đặt chân đến trong vòng 5 năm qua:

Đã từng nhập cảnh Mỹ lần nào chưa?

Đã từng rớt visa Mỹ chưa?

Nếu có, cung cấp số lần/ thời gian/ loại visa/ lý do:

Đã từng bị mất, hủy, thu hồi visa Mỹ chưa ?

Nếu có, cung cấp số lần/ thời gian/ loại visa/ lý do:

Bị trục xuất khỏi nước nào chưa? Lý do?

Có từng phục vụ trong quân đội chưa?

Nếu có, ghi rõ ngày nhập ngũ, cấp bậc, đơn vị, địa điểm đóng quân, binh chủng, tên chỉ huy trực tiếp và ngày giải ngũ:

Có án tích không?

Có thể nói ngoại ngữ khác ngoài tiếng Việt không? Nếu có ghi rõ:

Có là/ đã từng là Đảng viên Đảng Cộng sản Việt Nam không?

Nếu có, ghi thông tin cụ thể (ngày vào đảng+ra đảng+lý do+ chức vụ)

Nơi ở từ năm 16 tuổi cho đến hiện tại:

	Địa chỉ cụ thể	Từ ngày	đến ngày
01
02
03
04
05

Nghề nghiệp muốn làm khi đến Mỹ:

Liệt kê tất cả các công việc đã từng làm trong 10 năm qua và nghề nghiệp hiện tại: (Lưu ý nếu là học sinh thì cập nhật tên trường đang học)

	Nghề nghiệp	Tên công ty/Tên trường	Địa chỉ	Từ ngày	Đến ngày
01
02
03
04

Liệt kê tất cả các trường học từ sau cấp 2 (cấp 3 trở lên):

	Tên trường và địa chỉ	Chuyên ngành	Bằng cấp	Từ ngày	Đến ngày
01
02
03

Họ và tên:

Ngày sinh:

Nơi sinh:

Nơi ở hiện tại:

Nghề nghiệp:

Ngày kết hôn:

Nơi kết hôn

Họ và tên:

Ngày sinh:

Nơi sinh:

Ngày kết hôn trước đây:

Nơi kết hôn trước đây:

Ngày ly hôn:

Nơi kết thúc hôn nhân:

Thông tin về con:

	Họ và tên	Ngày sinh	Nơi sinh	Nơi ở hiện tại
01
02
03

Tên những thành viên sẽ cùng đi qua Mỹ với đương đơn chính:

Tên những thành viên sẽ qua Mỹ sau: (nếu có)

Họ và tên

Ngày sinh:

Nơi sinh:

Nơi ở hiện tại:

Nếu đã mất, ghi năm mất:

Họ và tên:

Ngày sinh:

Nơi sinh:

Nơi ở hiện tại:

Nếu đã mất, ghi năm mất:

Họ và tên:

Mối quan hệ:

Địa chỉ:

Số điện thoại bên Mỹ:

Email liên lạc:

example@example.com

THÔNG TIN BỔ SUNG:

Họ và tên người điền đơn:*

Chữ ký người điền đơn:*

DS-260

Thông tin cá nhân của đương đơn:

Vui lòng cung cấp tất cả visa nhập cảnh Mỹ + dấu xuất nhập cảnh Mỹ cho chuyên viên ICAVIET.

Thông tin người hôn phối hiện tại: (nếu có)

Thông tin cuộc hôn nhân cũ: (nếu có)

Thông tin cha:

Thông tin mẹ:

Thông tin Người bảo lãnh:

Tôi xin cam kết tất cả những thông tin trên là đúng sự thật. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin mình đã điền trong đơn này.