Language
  • English (US)
  • 重要事項 :


    • このワクチン接種は初めてワクチンを接種する方 (2回目の接種あるいは他のワクチンを接種された方は登録できません。)で、下記のいずれかの条件に該当する日本国籍を有する方のみ対象となります。

    ① 年齢が50歳以上の方

    ② 下記の7つの基礎疾患がある方 (接種当日に疾患を証明する証明書の提出が必要となりますので、ご用意ください。)
    1. 重症慢性呼吸器疾患
    2. 心冠血管病変
    3. 慢性腎不全(ステージ5)
    4. 脳血管障害
    5. 化学療法を受けている途中の担癌患者
    6. 糖尿病
    7. 肥満(体重100kg以上又はBMI35以上)

    ③ 妊娠12週以上の妊婦の方(病院からワクチンの接種を承諾した証明書が必要となります。)
    ワクチン接種の当日はパスポートの提示が必要となりますので必ず持参してください。
    今回の接種で使用されるワクチンはアストラゼネカです。

  • BANGKOK HOSPITAL

    COVID-19ワクチン申し込みフォーム
  •  -  -
    Pick a Date
  • ワクチン接種期間: 2021年8月5日 - 15 日

  • Should be Empty:
Jotform Logo
Now create your own Jotform - It's free! Create your own Jotform