Póliza de Vida NLG

  • Póliza de Vida

    National Life Group
  • Género
  • Eres Ciudadano Americano?
  • Tiempo en la Empresa
  • Es usted el dueño de la póliza?

  • DUEÑO DE LA POLIZA

  • EN CASO DE SER DIFERENTE AL ASEGURDO

  • Género

  • Nacionalidad

  • Ciudadano Americano?

  • BENEFICIARIOS

  • Agregar a los beneficiarios de su póliza

  • Desea agregar otro beneficiario?
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  • INFORMACION GENERAL

  • 1. Durante los 5 años se ha declarado culpable, ¿ha sido condenado por violencia o DUI o ha tenido licencia de conducir suspendida?
  • 2. ¿Alguna vez ha sido convicto de un delito mayor o menor?
  • 3. ¿Ha estado o esta actualmente involucrado en bancarrota que no ha sido dada de alta o saldada ?
  • 4. ¿Participa en algun deporte extremo ?
  • 5. ¿Participa en alguna actividad de aviación diferente a ser pasajero?
  • 6. ¿Tiene contratado algún seguro de vida, invalidez o anualidad?
  • 7. ¿Ha sido rechazado por un seguro de vida, salud o discapacidad?
  • 8. ¿En los ultimos 12 meses ha aplicado o tiene solicitudes de seguros de vida o discapacidad pendientes?
  • 9. ¿Pretende reemplazar con esta póliza una existente?
  • 10. ¿El asegurado considera usar los fondos del seguro de vida o anualidad para la póliza a la que esta aplicando?
  • 11. ¿Ha sido diagnosticado con HIV o ARC?
  • 12. ¿Ha sido diagnosticado o ha recibido tratamiento por caídas, parálisis, entumecimiento,temblores, desequilibrio o cualquier condición que cause movimiento limitado?
  • 13. ¿Ha sido diagnosticado o ha recibido tratamiento por perdida de memoria, confusion o amnesia?
  • 14 a. Actualmente: a. ¿Usted usa silla de rueda, caminadora, bastón, cama clínica, máquina de diálisis, respirador?
  • 14 b. Actualmente: ¿ Necesita asistencia o supervision para: tomar medicamentos, hacer los deberes de la casa, bañarse, comer, vestirse, ir al baño, trasladarse, incontinencia?

  • HISTORIAL FAMILIAR

  • Su padre vive?
  • Su madre vive?

  • CUESTIONARIO MEDICO

  • 2. ¿Ha ganado peso en los últimos 12 meses?
  • 3. ¿estas siendo medicado?
  • 4. ¿En los últimos 5 años ha usado algún tipo de producto que contenga tabaco?
  • 5. ¿En los últimos 4 años ha trabajado medio tiempo, recibido compensación laboral o aplicado por discapacidad?
  • b. ¿sueño o cualquier enfermedad de los pulmones o sistema respiratorio?
  • c. ¿ Desorden del sistema nervioso, mareos, epilepsia, convulsiones, parálisis, trastornos cerebrales u oculares o dolores de cabeza?
  • d. ¿Enfermedades del hígado, estómago, intestino , pancreas, hepatitis, vesicula biliar, colon o alguna enfermedad del sistema digestivo ?
  • e. ¿Columna vertebral. cadera, rodilla, hombro, espalda, huesos, músculos, artritis, tiroides, gota, articulaciones?
  • f. ¿Enfermedades urinarias, proteínicas, azúcar o sangre en la orina, riñon, mama, próstata, vejiga?
  • g. ¿Depresión, ansiedad, bipolaridad, perdida de la memoria, alzheimer, demencia, TEPT?
  • h. ¿Cáncer, pólipos u otros tumores?
  • i. ¿Diábetes o nivel elevado de azúcar en la sangre?
  • 7. ¿Enfermedad o condición que haya requerido una amputación?
  • 8. ¿Trastorno autoinmune como lupus, ceguera, polio, parkinson, huntington, esclerosis multiple o enfermedad motriz?
  • 9. ¿En los últimos 10 años ha usado marihuana, cocaína, heroína o alguna droga ilícita o sustancia controlada?
  • 10. ¿En los últimos 5 años le han hecho radiografías, electrocardiograma o alguna otra prueba diagnóstico? Ha sido admitido en el hospital, planea dentro los los proximos 30 dias o tiene alguna cita pendiente con el doctor?
  • 11. ¿Historia familiar con cáncer, enfermedades cardíacas, enfermedades de huntington o enfermedades del riñon?

  • INFORMACION DE LA PRIMA

  • Tipo de prima
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