Póliza de Vida
National Life Group
Nombre y apellido
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Género
M
F
Nacionalidad
Fecha de Nacimiento
Dirección de la calle
Número
Ciudad
Estado / Provincia
Número de teléfono
Correo Electrónico
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example@example.com
Licencia de Conducir
Eres Ciudadano Americano?
SI
NO
SS o ITIN
Residencia Permanente o Permiso de Trabajo
Ocupación
Nombre del Empleador
Tiempo en la Empresa
Más de 6 meses
Menos de 6 meses
Es usted el dueño de la póliza?
SI
NO
DUEÑO DE LA POLIZA
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L
A
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G
U
R
D
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Nombre y Apellido
Género
M
F
Nacionalidad
Fecha de Nacimiento
Dirección de la calle
Número
Ciudad
Estado / Provincia
Número de teléfono
Ciudadano Americano?
SI
NO
SS o ITIN
Licencia de Conducir
BENEFICIARIOS
Agregar
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Nombre del Beneficiario
Fecha de Nacimiento
Porcentaje
Parentesco
Desea agregar otro beneficiario?
SI
NO
Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento
Porcentaje
Parentesco
Desea agregar otro beneficiario?
SI
NO
Nombre y Apellido
Fecha de Nacimiento
Porcentaje
Parentesco
INFORMACION GENERAL
1. Durante los 5 años se ha declarado culpable, ¿ha sido condenado por violencia o DUI o ha tenido licencia de conducir suspendida?
SI
NO
2. ¿Alguna vez ha sido convicto de un delito mayor o menor?
SI
NO
3. ¿Ha estado o esta actualmente involucrado en bancarrota que no ha sido dada de alta o saldada ?
SI
NO
4. ¿Participa en algun deporte extremo ?
SI
NO
5. ¿Participa en alguna actividad de aviación diferente a ser pasajero?
SI
NO
6. ¿Tiene contratado algún seguro de vida, invalidez o anualidad?
SI
NO
Compañía
Monto Asegurado
# De Póliza
7. ¿Ha sido rechazado por un seguro de vida, salud o discapacidad?
SI
NO
8. ¿En los ultimos 12 meses ha aplicado o tiene solicitudes de seguros de vida o discapacidad pendientes?
SI
NO
9. ¿Pretende reemplazar con esta póliza una existente?
SI
NO
10. ¿El asegurado considera usar los fondos del seguro de vida o anualidad para la póliza a la que esta aplicando?
SI
NO
11. ¿Ha sido diagnosticado con HIV o ARC?
SI
NO
12. ¿Ha sido diagnosticado o ha recibido tratamiento por caídas, parálisis, entumecimiento,temblores, desequilibrio o cualquier condición que cause movimiento limitado?
SI
NO
13. ¿Ha sido diagnosticado o ha recibido tratamiento por perdida de memoria, confusion o amnesia?
SI
NO
14 a. Actualmente: a. ¿Usted usa silla de rueda, caminadora, bastón, cama clínica, máquina de diálisis, respirador?
SI
NO
14 b. Actualmente: ¿ Necesita asistencia o supervision para: tomar medicamentos, hacer los deberes de la casa, bañarse, comer, vestirse, ir al baño, trasladarse, incontinencia?
SI
NO
HISTORIAL FAMILIAR
Su padre vive?
SI
NO
Estado de Salud
Edad
Edad de Fallecimiento
Causa
Su madre vive?
SI
NO
Estado de Salud
Edad
Edad de Fallecimiento
Causa
CUESTIONARIO MEDICO
Nombre de su Médico Primario
Dirección
Número de teléfono
Ultima Visita (Solo mes y año)
Su Altura en pies
Su Peso en lbs.
2. ¿Ha ganado peso en los últimos 12 meses?
SI
NO
3. ¿estas siendo medicado?
SI
NO
4. ¿En los últimos 5 años ha usado algún tipo de producto que contenga tabaco?
SI
NO
Tipo de producto
Ultimo día de uso
Frecuencia
5. ¿En los últimos 4 años ha trabajado medio tiempo, recibido compensación laboral o aplicado por discapacidad?
SI
NO
b. ¿sueño o cualquier enfermedad de los pulmones o sistema respiratorio?
SI
NO
c. ¿ Desorden del sistema nervioso, mareos, epilepsia, convulsiones, parálisis, trastornos cerebrales u oculares o dolores de cabeza?
SI
NO
d. ¿Enfermedades del hígado, estómago, intestino , pancreas, hepatitis, vesicula biliar, colon o alguna enfermedad del sistema digestivo ?
SI
NO
e. ¿Columna vertebral. cadera, rodilla, hombro, espalda, huesos, músculos, artritis, tiroides, gota, articulaciones?
SI
NO
f. ¿Enfermedades urinarias, proteínicas, azúcar o sangre en la orina, riñon, mama, próstata, vejiga?
SI
NO
g. ¿Depresión, ansiedad, bipolaridad, perdida de la memoria, alzheimer, demencia, TEPT?
SI
NO
h. ¿Cáncer, pólipos u otros tumores?
SI
NO
i. ¿Diábetes o nivel elevado de azúcar en la sangre?
SI
NO
7. ¿Enfermedad o condición que haya requerido una amputación?
SI
NO
8. ¿Trastorno autoinmune como lupus, ceguera, polio, parkinson, huntington, esclerosis multiple o enfermedad motriz?
SI
NO
9. ¿En los últimos 10 años ha usado marihuana, cocaína, heroína o alguna droga ilícita o sustancia controlada?
SI
NO
10. ¿En los últimos 5 años le han hecho radiografías, electrocardiograma o alguna otra prueba diagnóstico? Ha sido admitido en el hospital, planea dentro los los proximos 30 dias o tiene alguna cita pendiente con el doctor?
SI
NO
11. ¿Historia familiar con cáncer, enfermedades cardíacas, enfermedades de huntington o enfermedades del riñon?
SI
NO
INFORMACION DE LA PRIMA
Tipo de prima
Mensual
Trimestral
Semi Anual
Anual
Nombre del Banco
Número de Routing
Número de la Cuenta
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