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DADOS PESSOAIS

NomeSobrenome

Data de Nascimento

DiaMêsAno

Idade

OCUPAÇÃO

ENDEREÇO

BAIRRO

COMO CONHECEU A CLINICAL?

Indicação Médico. Quem?

Indicação Fisioterapeuta. Quem?

Indicação Aluno/Paciente. Quem?

O QUE BUSCA?

Cálculo IMC

HISTÓRIA

CONSIDERAÇÕES SOBRE O INDIVÍDUO

Considerações Relacionadas a Condição da Dor

CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS A CONDIÇÃO DA DOR

1 - A condição é específica, inespecífica ou há suspeita de patologias graves (bandeiras vermelhas, "red flags")?

dor específica (achados radiológicos correlacionados e considerados como causa principal da apresentação clínica).

Dor específica (1 - associada; 10 - principal causa)

Dor inespecífica (achados radiológicos não são considerados como causas primárias de apresentação clínica)

"Red Flags"

Red Flags

	Sim	Não
Tem muita perda de sensibilidade ou percebe muita fraqueza nas duas pernas?
Tem dificuldade para segurar a urina ou fezes?
Tem alteração de sensibilidade em região genital ou em região de sela?
História de fraturas/sofreu quedas ou traumas?
Se sim, trouxe exames complementares?
História de câncer nos últimos 5 anos?
Se sim, faz acompanhamento médico?
Perda de peso sem motivo aparente?
Tem dor constante que não varia de intensidade?
Apresenta sangue na urina ou nas fezes?
Apresenta febre ou outros sinais de infecção?
Se sim, faz acompanhamento médico?

Observações Red Flags

Considerações Psicossociais (Yellow Flags)

CONSIDERAÇÕES PSICOSSOCIAIS (YELLOW FLAGS)

1. Fatores cognitivos contribuem para o problema (dor)?

SimNão

EVA Fatores Cognitivos (1 - baixo; 10 - alto)

2. Fatores afetivos (níveis de sofrimento) contribuem para o problema (dor)?

SimNão

EVA Fatores Afetivos (1 - baixo; 10 - alto)

3. Fatores sociais contribuem para o problema (dor)?

SimNão

EVA Fatores Sociais (1 - baixo; 10 - alto)

Considerações Relacionadas ao Trabalho (Blue and Black Flags)

CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS AO TRABALHO (BLUE AND BLACK FLAGS)

1. Influência de fatores relacionados ao trabalho (blue - percepções, black - local de trabalho).

EVA Fatores Trabalho (1 - baixa; 10 - alta)

Avaliação dos Níveis de Dor

EVA 1 - DOR (0 - sem dor, 10 - dor de forte intensidade)

EVA 2 - DOR (0 - sem dor, 10 - dor de forte intensidade)

EVA 3 - DOR (0 - sem dor, 10 - dor de forte intensidade)

EVA 4 - DOR (0 - sem dor, 10 - dor de forte intensidade)

Característica Temporal

AgudoSubagudoCrônico

Tipo

Nociceptivo - Subcategoria

Manutenção TissularQuímico inflamatórioQuímico não-inflamatório

Neuropático - Subcategoria

Sensibilização PeriféricaSensibilização Central

Nociplástico - Subcategoria

VerdadeiraAumentada

Coluna Vertebral

Coluna Cervical

Coluna Torácica

Coluna Lombar

Ombros

Cotovelos

Mãos

Quadris

Joelhos

Tornozelos

Pés

TESTES ESPECÍFICOS MEMBROS SUPERIORES

Avaliação Sensorial Membros Superiores

Avaliação Sensorial - MMSS

	Direito	Esquerdo	Observações
Região Lateral do Braço (C5)
Região externa do antebraço e polegar (C6)
Dedo Médio (C7)
Região Interna do Antebraço e Dedo Mínimo (C8)
Região Interna do Braço (T1)

Avaliação Motora Funcional Membros Superiores (Aspecto Neural)

Avaliação Motora Funcional - MMSS (aspecto neural)

	Direito	Esquerdo	Observações
Abdutores do Ombro (C5)
Extensores de Punho (C6)
Flexores de Punho e Extensores de Dedos (C7)
Flexores de Dedos (C8)
Abdutores e Adutores de Dedos (T1)

Testes Especiais Membros Superiores

Testes Especiais - MMSS

	Direito	Esquerdo	Observações
Teste de Compressão
Teste de Distração
Teste Desfiladeiro Torácico
Teste de Spurling
Teste do Nervo Mediano
Teste do Nervo Ulnar
Teste do Nervo Radial

TESTES ESPECÍFICOS MEMBROS INFERIORES

Avaliação Sensorial Membros Inferiores

Avaliação Sensorial - MMII

	Direito	Esquerdo	Observações
Região Inguinal (L1)
Ântero Medial da Coxa (L2)
Medial do Joelho (L3)
Maléolo Medial (L4)
Dorsal e Medial do Pé (L5)
Borda Lateral do Pé (S1)
Póstero Medial do Calcâneo (S2)

Avaliação Motora Funcional Membros Inferiores (Aspecto Neural)

Avaliação Motora Funcional - MMII (aspecto neural)

	Direito	Esquerdo	Observações
Flexores do Quadril (L2-L3)
Extensores do Joelho (L3-L4)
Dorsiflexores (L4)
Extensor do Hálux (L5)
Eversores (S1-S2)

Testes Especiais Membros Inferiores

Testes Especiais - MMII

	Direito	Esquerdo	Observações
Teste de Lasegue
Teste de Slump
Teste do Nervo Femoral
Teste de Instabilidade em Prono
Sinal de Babinski
Sinal de Clônus

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COLUNA E QUADRIL

PREFERÊNCIA DIRECIONAL LOMBAR

Preferência Direcional - Lombar

	Preferência Direcional	Decúbito
Lombar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TORÁCICA

Diagnóstico Diferencial - Torácica

	Positivo	Negativo
Torácica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SACROILÍACA

Diagnóstico Diferencial - Sacroilíaca

	Positivo Direito	Positivo Esquerdo	Negativo
Dor na Região Sacroilíaca (sinal de fortin)
Pressão Póstero Anterior Sacral
Compressão Anterior do Ilíaco
Compressão Lateral do Ilíaco
Flex, Ad e RI quadril, mão no sacro e compressão
Teste de Gaeslen

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL QUADRIL

Diagnóstico Diferencial - Quadril

	Positivo Direito	Positivo Esquerdo	Negativo
Teste de Fadir
Teste de Faber
Discrepância na Movimentação Passiva de RI e RE
Rotação Interna de Quadril (graus)

AVALIAÇÃO DE REFLEXOS

AV REFLEXOS MEMBROS SUPERIORES

REFLEXOS

	Direito	Esquerdo
Tendão Bíceps Braquial (n. musculocutâneo C5)
Reflexo Estiloradial (n. radial, C6)
Tendão Tríceps Braquial (n. radial, C7)
Flexores de Dedos (C8)
Abdutores e Adutores de Dedos (T1)
Sinal de Hoffman

AV REFLEXOS MEMBROS INFERIORES

REFLEXOS

	Direito	Esquerdo
Tendão do Quadríceps (n. femoral, L2-L4)
Tendão do Tríceps Sural (n. tibial posterior, L5-S1)

TESTES DE FORÇA MUSCULAR

AV FORÇA MUSCULAR MEMBROS SUPERIORES

FORÇA MUSCULAR

	Direito	Esquerdo	Observações
Flexores de Ombro
Extensores de Ombro
Abdutores de Ombro
Adutores de Ombro
Rotadores Internos de Ombro
Rotadores Externos de Ombro
Flexores de Cotovelo
Extensores de Cotovelo
Pronadores
Supinadores
Extensores de Punho
Flexores de Punho

AV FORÇA MUSCULAR MEMBROS INFERIORES

FORÇA MUSCULAR

	Direito	Esquerdo	Observações
Flexores de Quadril
Extensores de Quadril
Rotadores Externos de Quadril
Rotadores Internos de Quadril
Extensores de Joelho
Flexores de Joelho
Dorsiflexores
Plantiflexores
Eversores
Inversores

TESTES DE FLEXIBILIDADE E MOBILIDADE ARTICULAR

FLEXIBILIDADE MEMBROS INFERIORES

Flexibilidade Membros Inferiores

	Boa Flexibilidade	Pouca Flexibilidade
Glúteos
Quadríceps femoral
Ísquiotibiais
Adutores
Flexores de quardil

MOBILIDADE ARTICULAR MEMBROS INFERIORES

Mobilidade Articular Membros Inferiores

	Boa Mobilidade	Pouca Mobilidade
Quadril
Joelho
Tornozelo

FLEXIBILIDADE MEMBROS SUPERIORES

Flexibilidade Membros Superiores

	Boa Flexibilidade	Pouca Flexibilidade
Peitorais
Bíceps braquial
Tríceps braquial
Trapézio
Rotadores Internos
Rotadores Externos

MOBILIDADE ARTICULAR MEMBROS SUPERIORES

Mobilidade Articular Membros Superiores

	Boa Mobilidade	Pouca Mobilidade
Glenoumeral
Cotovelo
Punho

FLEXIBILIDADE MÚSCULOS DO TRONCO

Flexibilidade Músculos do Tronco

	Boa Flexibilidade	Pouca Flexibilidade
Cadeia anterior
Cadeia posterior
Cadeia Lateral D
Cadeia Lateral E

QST (TESTES SENSORIAIS QUANTITATIVOS)

Sensibilização Periférica

Somação Temporal

CPM (Conditioned Pain Modulation)

Estado do Quadro

Pro-nociceptivoAnti-nociceptivo

ESTILO DE VIDA

NÍVEL DIAGNÓSTICO 1: Classificação da C.I.D.-11

Dor Crônica PrimáriaDor Crônica Secundária

Dor Crônica Primária

Dor Crônica Generalizada

Síndrome da Dor Complexa Regional

Dor de Cabeça ou Orofacial Crônica Primária

Dor Visceral Crônica Primária

Dor Musculoesquelética Crônica Primária

Dor Crônica Secundária

Dor Crônica Musculoesquelética Secundária

Dor Crônica Musculoesquelética de Inflamação Persistente

Dor Crônica Musculoesquelética Associada a Mudanças Estruturais

Dor Crônica Musculoesquelética Associada a Doença do Sistema Nervoso

Dor Crônica Neuropática

Dor Crônica Neuropática Periférica

Neuralgia Trigeminal

Dor Crônica Neuropática Pós Lesão Neural Periférica

Dor Crônica Neuropática Central

Dor Crônica Central Neuropática Associada com Lesão da Medula Espinhal

Dor Crônica Central Neuropática Associada com Lesão Cerebral

Dor Crônica Pós-cirúrgica ou Dor Crônica Pós-traumática

Dor Crônica Pós-cirúrgica

Dor Crônica Pós-Traumática

CONCLUSÃO BIOMECÂNICA/PSICOSSOCIAL:

OBJETIVOS TERAPÊUTICO/FUNCIONAIS:

Assinatura do Avaliador*

Anti-enter*

Selecione antes de submeter.

FICHA DE AVALIAÇÃO

ANAMNESE

EXAME FÍSICO

Postura Estática e Dor

Dinâmica

Testes Específicos