Formulario de Inscripción Clase Prenatal

FORMULARIO DE REGISTRO DE CLASES PRENATALES
CLASES PRENATALES
INFORMACIÓN GENERAL
Nombres
Apellidos
Celular
Casa
Correo Electrónico
Dirección
Profesión
Nombre de gineco-obstetra y aprobación
¿En qué semana se encuentra actualmente?
Fecha probable de parto
En caso de emergencia contactar a
PREGUNTAS
Horario de Preferencia para la Clase Prenatal
Motivación para hacer el curso
Como se enteró del curso
Necesidades especiales durante el entrenamiento
Lugar: Salon de Cursos en Socorro Sánchez #64
Costo: RD$6,000
*Costo Especial para pacientes de la Dra. García: RD$4,000
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