Pengajuan Program Aksi Tanggap Darurat Covid-19
Tanggal Pengajuan
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Nama Calon Penerima Bantuan
*
Alamat Lengkap (RT/RW, Dusun/Lingkungan, Desa/Kelurahan, Kota/Kabupaten)
*
Nomor HP
Geolocation
*
Jumlah yang Isoman di rumah (Ayah, Ibu, Anak)
Gejala yang dirasakan
Foto KTP
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
unggah foto KTP asli Anda
Cancel
of
Foto KK
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
unggah foto Kartu Keluarga asli Anda
Cancel
of
Bukti Foto Berkas Swab
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
unggah foto berkas swab Anda
Cancel
of
Rekomendasi dari
tuliskan nama yang merekomendasikan ke LPI
Submit
Should be Empty: