Formulir Kontributor Tabung Oksigen Masyarakat Jawa Barat (OMAT)

Formulir Kontributor Tabung Oksigen Masyarakat Jawa Barat (OMAT)
Pilih Kontributor*

PeroranganInstansi/Komunitas
Nama Lengkap*
Isikan nama pemilik/PIC
Nama Instansi/Komunitas
Email*
Isikan alamat email yang aktif, contoh: abc@gmail.com
Nomor WhatsApp*
Isikan nomor HP yang terhubung dengan WhatsApp
Nomor HP Lainnya
Isikan nomor HP lainnya yang dapat dihubungi
Pilih Kota Kabupaten, Kecamatan, Kelurahan/Desa Tempat Tinggal saat ini*
RT*
RW*
Alamat Lengkap*
Isikan alamat rumah lengkap saat ini di wilayah Provinsi Jawa Barat (jalan/gang/no rumah atau patokan untuk memudahkan kurir)
Keterangan lain/patokan jalan
Diisi keterangan tambahan untuk mempermudah pengambilan dan pengembalian
Pilih waktu pengambilan/pengembalian*

Setiap saatWaktu tertentu
Pilihan hari dan jam
Isikan hari dan jam operasional, misal Senin-Jumat 08.00-20.00

Detail Kepemilikan Tabung Oksigen 1m3

Isikan dengan detail tabung oksigen 1m3 yang akan diikutsertakan pada program OMAT
Ukuran Tabung*
Tidak perlu diubah
Terisi Oksigen?*
Pilih keterisian oksigen, apakah sudah terisi oksigen atau belum
Jumlah*
Isikan dengan jumlah tabung yang tersedia
Kelengkapan Tabung*
Pilih kelengkapan tabung, apakah lengkap dengan regulator dan selang atau tanpa regulator dan selang
Lewati pengisian data dan klik tombol Next jika tidak mempunyai barang ini.

Detail Kepemilikan Tabung Oksigen 3m3

Isikan dengan detail tabung oksigen 3m3 yang akan diikutsertakan pada program OMAT
Ukuran Tabung*
Tidak perlu diubah
Terisi Oksigen?*
Pilih keterisian oksigen, apakah sudah terisi oksigen atau belum
Jumlah*
Isikan dengan jumlah tabung yang tersedia
Kelengkapan Tabung*
Pilih kelengkapan tabung, apakah lengkap dengan regulator dan selang atau tanpa regulator dan selang
Lewati pengisian data dan klik tombol Next jika tidak mempunyai barang ini.

Detail Kepemilikan Tabung Oksigen 6m3

Isikan dengan detail tabung oksigen 6m3 yang akan diikutsertakan pada program OMAT
Ukuran Tabung*
Tidak perlu diubah
Terisi Oksigen?*
Pilih keterisian oksigen, apakah sudah terisi oksigen atau belum
Jumlah*
Isikan dengan jumlah tabung yang tersedia
Kelengkapan Tabung*
Pilih kelengkapan tabung, apakah lengkap dengan regulator dan selang atau tanpa regulator dan selang
Lewati pengisian data dan klik tombol Next jika tidak mempunyai barang ini.

Detail Kepemilikan Konsentrator

Isikan dengan detail konsentrator yang akan diikutsertakan pada program OMAT
Jumlah unit konsentrator*
Lewati pengisian data dan klik tombol Next jika tidak mempunyai barang ini.

Persetujuan
Upload Surat Pernyataan

Unduh template, lengkapi dan upload surat pernyataan di sini.
Cancelof
Unduh template surat pernyataan di sini:
- untuk perorangan
- untuk lembaga/instansi/komunitas
Beri tanda centang pada pernyataan berikut*

Dengan ini saya menyetujui untuk meminjamkan barang (tabung/konsentrator) secara sukarela dengan risiko kerusakan, tertukarnya tabung/konsentrator, maupun risiko kehilangan lainnyaDengan ini saya bersedia melakukan update detail stok tabung/konsentrator pada link edit yang akan dikirimkan melalui email yang tercantum
Update Terakhir

MonthDayYear
Date
Hour Minutes
Should be Empty:

Detail Kepemilikan Tabung Oksigen 1m3