Utility Assistance
We assist with the LAST $100 of utility assistance; meaning, you must pay the balance before we can assist you. This is a ONE-TIME assistance.
We are currently experiencing a high volume of request and are shorts staffed of volunteers. There is not a time frame that we can give you on a response. Do not call the office to check on status as this slows us even further. We will call you when we review your request. If you did not complete the application and the intake form in full and attach the appropriate documents, we will not contact you.
Actualmente estamos experimentando un gran volumen de solicitudes y tenemos pocos voluntarios. No hay un marco de tiempo que podamos darle en una respuesta. No llame a la oficina para verificar el estado, ya que esto nos ralentiza aún más. Lo llamaremos cuando revisemos su solicitud. Si no completó la solicitud y el formulario de admisión en su totalidad y adjuntó los documentos correspondientes, no nos comunicaremos con usted.
Name / Nombre
*
First Name
Last Name
Address / Dirección
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Phone Number / Numbero de Telephono
*
Please enter a valid phone number.
Email
example@example.com
Name of Employer / Nombre del empleador
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How were you referred? / ¿Cómo fue referido?
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Which utility do you need help with? / ¿Con qué utilidad necesitas ayuda?
*
Electric
Water
Gas
Why do you need help with utilities this month? / ¿Por qué necesita ayuda con los servicios públicos este mes?
*
How will you pay for next month? / ¿Cómo pagará el próximo mes?
*
Utility Company Name / Nombre de la empresa de servicios públicos
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Past Due/Cut off amount? / ¿Monto vencido / cortado?
*
Names of Adults in Household
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Name
Birth Date
Relation
Income/Disability
Adult 1
Adult 2
Adult 3
Adult 4
Adult 5
Adult 6
Adult 7
Adult 8
Names of Children in Household
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Name
Birth Date
Relation
Income/Disability
Child 1
Child 2
Child 3
Child 4
Child 5
Child 6
Child 7
Child 8
Photo of your disconnection notice or past due bill / Foto de su aviso de desconexión o factura vencida
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Photo or copy of your receipt showing you paid the balance except the last $100 / Foto o copia de su recibo que muestre que pagó el saldo excepto los últimos $100
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