Formulaire

Commande de légumes
Les horaires du magasin :

mardi et vendredi : 17h00 - 19h30

jeudi : 15h00 - 19h30

fermé les jours fériés
Nom*

PrénomNom
E-mail*
Téléphone*
Date de retrait souhaitée de la commande*

JourMois2018
Lieu de retrait*

CORME-ÉCLUSE, mardi et vendredi de 17h à 19h30 et le jeudi de 15h00 à 19h30 (Domaine Coussot - 66 rue de la Grande Gorce) Commander vos paniers 1 jour avant la date de retrait.ARVERT, vendredi de 16h00 à 19h au marché sous la halle d'Arvert. Commander au plus tard le mercredi.
Choix du type de panier*

PANIER PERSONNALISEPANIER SURPRISE valeur 15€PANIER SURPRISE valeur 25€
Mode de paiement*

ESPÈCESCHÈQUE
Acceptez-vous le remplacement des légumes non-disponibles ?*

OUINON
Il est souhaitable d’apporter vos contenants afin d’y mettre vos légumes.

	nb
Ratatouille (580ml) 5.70€

Veloutés

	nb
Velouté courgettes/ail (580ml) 5€

	nb
Melon/fraise (385ml) 4.60€

	nb
Fraises (580ml) 5.60€

Message
Pour en savoir plus...
Adresse

Adresse de la rue

nom de rue ; 2ème ligne

VilleÉtat/Province

Code Postalpays
Comment avez-vous connu le domaine Coussot ?

Bouche à oreilleMoteur de recherche sur InternetLes marchésAutre
Veuillez saisir le message tel qu'il apparait*
Should be Empty:

Commande de légumes