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Olá, seja muito bem vindo (a)
Por gentileza preencha este questionário para que possamos avaliar, agilizar e facilitar seu agendamento. Abraços, Dr. Charles Esteves
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1
Qual o seu nome?
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Este campo é obrigatório.
Nome
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2
Qual seu telefone com DDD?
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De preferência Whatsapp.
Favor inserir um número de telefone válido.
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3
Qual o seu e-mail?
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Este campo é obrigatório.
exemplo@exemplo.com
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4
Qual sua idade?
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5
Qual sua cidade e estado?
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6
Sua consulta será particular ou convênio?
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Particular
Convênio
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7
Você está ciente de que o tratamento é apenas particular?
Sim
Não
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8
Conte-nos um pouco quais são as suas queixas e o que te fez buscar o tratamento:
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9
Quando você pretende iniciar seu tratamento?
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10
Você gostaria de iniciar seu tratamento no mesmo dia da consulta?
Sim
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