Erstkontakt Anamnese

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Praxis Gunsch
Persönliche Daten
Name

PräfixVornameNachname
Geb.-Datum

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yeargeb. am
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Adresse

Straße und Hausnummer

Zusatz

Stadt

Postleitzahl
Telefonnummer

VorwahlTelefonnummer
Art der Versicherung
Name Ihrer Versicherung
(z.B. Allianz, AOK, DAK, etc.)
Name Ihrer Zusatzversicherung
(wenn vorhanden)
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Internet, Empfehlung, Freunde, Bekannte, etc.
Ihre Beschwerden / Diagnosen
Grund Ihres kommen
Überweisender Arzt
Dr. Beispiel
Rezeptangabe(n)
Wissenswertes
Markieren Sie Ihre Beschwerde-/Schmerzzonen mit Nummern

Momentane Schmerzstärke der gekennzeichneten Zonen.

Rows	okay 🙂	naja 😕	geht so 😞	schmerzhaft 😣	sehr schmerzhaft 😫
Zone 1
Zone 2
Zone 3
Zone 4
Zone 5

Kennen Sie die Ursache Ihrer Beschwerden/Schmerzen?
Gab es ein auslösendes Ereignis?
Hatten Sie Ihre jetzigen Beschwerden/Schmerzen früher schon einmal?
Seit wann bestehen die Beschwerden/Schmerzen?
Können Sie ein genaues Datum angeben:

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Wie fühlen sich die Beschwerden/Schmerzen an?
Wann/wie treten die Beschwerden/Schmerzen auf?
Wodurch werden die Beschwerden/Schmerzen ausgelöst? Welche Ereignisse verschlimmern?
Welche körperliche Belastung, längeres Stehen, Sitzen, Gehen, Stress, Kälte, Wärme, Nahrungsmittel, Husten, Niesen, Wetter, Tageszeit, Wetterlage, Sonstiges
Wie lassen sich die Beschwerden/Schmerzen lindern?
Ruhe, Schlaf, Bewegung, Kälte, Wärme, Sport, Schmerzmittel, Urlaub, Sonstiges
Nehmen Sie Medikamente? Bekommen Sie Spritzen vom Arzt? Wenn ja, welche?
Leiden Sie an chronischen Krankheiten?
(Bsp.: Osteoporose, Bluthochdruck, …)
Hatten Sie schon einmal einen schweren Unfall oder eine schwere Verletzung? Wurden Sie schon einmal operiert?
Welches Ziel wollen Sie durch unsere Therapie erreichen? Woran werden Sie es im Alltag merken?
Ihre bisherigen Therapien (Welche? Wie oft?, Seit wann?)
Angaben/Sonstiges (z.B. Physiotherapie, Osteopathie, Chiropraktik, Massage, Akkupunktur, etc.)
Diagnostik, Röntgenbilder, CT, Ultraschall, Doppler

Bitte aktuelle Arzberichte mitsenden (max. 5MB!)
Cancelof
Ihre Hypothese / vermutete Ursache?
Sonstiges das Ihrer Meinung nach mit Ihren Beschwerden zusammenhängen könnte
Gab es Reaktionen auf Impfungen?
z. B. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen, Sonstiges
Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht?
Corona, Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung (Polio), Malaria, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfieber, Gonorrhöe (Tripper), Syphilis, Tropenkrankheiten, Tuberkulose
Gibt es Allergien?
Pollen, wann? / Nahrungsmittel, welche? / Medikamente / Sonstiges (Chemikalien, Pflaster, Latex usw.)
Welche Medikamente / Nahrungsergänzung nehmen Sie zurzeit ein?
Kopf/Hals

Probleme
Leiden Sie Unter Kopfschmerzen?
Augen
Ohren
Kiefer/Zähne
Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen- ausleitungen entfernt oder durchgeführt?
Zahnfüllmaterialien
Nase
Mandeln
Organfunktionen

Probleme
Blutdruck
Angabe Blutdruckwerte / Bluthochdruck bekannt seit?
Verdauung
Magen
Darm
Stuhlgang
Stuhl
Niere/Blase
Harn
Bewegungsapparat

Probleme
Rücken
Sonstige Beschwerden
Art der Beschwerde / Beschwerdezone
Andere Symptome zum Schmerz
Bisherige Behandlungen & Schmerzbehandlung / Sonstiges
Art der Behandlung
Seelisches Befinden
Gab es in jüngerer oder weiterer Vergangenheit Situationen, die sie seelisch belastet haben und/oder die Sie aktuell belasten? Wenn ja, welche?
Art der Belastung
Wie belastbar fühlen Sie sich?
Allgemeines
Mein aktuelles Körpergewicht
Körpergröße
Meine Blutgruppe
Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag?
Trinken Sie Alkohol? Wieviel?
Rauchen Sie? Wieviel?
Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien?
Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich?
Treiben Sie Sport? Welchen, seit wann, wie oft?
Schlafverhalten
Schlafposition
Schlafrhytmus / Sontiges
Angabe Bettgehzeit / Aufstehzeit / Durschnittliche Schlafenszeit pro Nacht
Soziales Umfeld
Beruflicher Werdegang
Derzeitige Tätigkeit
Arbeitsunfähig seit
Arbeitgeber / Beruf
Rente
Besondere berufliche Einflüsse
Häusliche Verhältnisse
Hobby / Bevorzugte Freizeitbeschäftigung
Ergonomie Tipps gewünscht?
Wissenswertes, noch nicht gefragtes, aber was Sie gerne noch mitteilen möchten
Zusatzinformationen zu Ihrer Person / Beschwerden
Mögliche Behandlungszeiten / ca. Zeitangaben
Bsp.: Montag von 16 bis 17 Uhr, Donnerstag von 13 bis 14 Uhr, ...
Bei Anzeichen einer ansteckenden Erkrankung kontaktieren Sie die Praxis bitte vor Ihrem Besuch, damit das weitere Vorgehen abgestimmt werden kann. Ein möglicher Vergütungsanspruch richtet sich nach den wirksam vereinbarten Bedingungen und den gesetzlichen Voraussetzungen; ein automatischer Zahlungsanspruch wird durch diesen Hinweis nicht begründet.
1. Impfung

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
2. Impfung

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Booster-Impfung

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Genesenenzertifikat

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
PCR- bzw. Antigenschnelltest

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Vereinbarte Behandlungszeit wird für Sie reserviert. Soweit wirksam vereinbart, gilt eine Absagefrist von 72 Werktagsstunden. Für die Rückrechnung zählen alle 24 Stunden von Montag bis Samstag; Sonntage und gesetzliche Feiertage am Praxisort München bleiben unberücksichtigt. Gesetzlich zulässige Erklärungswege bleiben erhalten. Eine verspätete Absage oder Nichterscheinen begründet keinen automatischen Zahlungsanspruch. Maßgeblich sind die gesetzlichen Voraussetzungen und die wirksam vereinbarte Vergütung. Ersparte Aufwendungen, anderweitiger Verdienst und böswillig unterlassener anderweitiger Erwerb werden zunächst nach § 615 Satz 2 BGB abgezogen. Der verbleibende Anspruch wird auf höchstens 160 Euro begrenzt und übersteigt nicht das gebuchte Termin-Honorar. Sie können nachweisen, dass kein oder ein geringerer Ausfall entstanden ist. Gesetzliche Kündigungsrechte, insbesondere nach § 627 BGB, bleiben unberührt. Für erst innerhalb der Frist vereinbarte Termine gilt keine rückwirkende Absagefrist. Einzelheiten und Rechenbeispiele: Ziffer 5 der Behandlungsbedingungen, Stand 2. November 2026, unter Behandlungsbedingungen - Stand 2. November 2026 . Bestehende Vereinbarungen und bereits gebuchte Termine werden durch diesen Hinweis nicht rückwirkend geändert.
Datum

TagMonatJahr
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDatum
Unterschrift Kunde/Patient
Verantwortlich ist Markus D. Gunsch, Privatpraxis Gunsch, Stuntzstraße 45, 81677 München, Telefon 089 9699 85 62, info@praxis-gunsch.de. Ihre Angaben dienen der Vorbereitung und Durchführung von Untersuchung und Behandlung. Technischer Dienstleister ist Jotform Ltd; berechtigte technische Dienstleister können erforderliche Daten im Rahmen ihrer Aufgabe verarbeiten. Die Übertragung erfolgt über HTTPS. Nach dem Absenden erhalten Sie eine knappe Eingangsbestätigung ohne übernommene Antworten oder Anhänge. Terminabsprachen erfolgen gesondert. Die Onlineübermittlung ist freiwillig; Sie können die Vorbereitung telefonisch abstimmen und Unterlagen zum Termin mitbringen. Vollständige Datenschutzhinweise einschließlich Gesundheitsdaten, Empfängern, Speicherdauer, Drittlandbezug und Ihren Rechten: Datenschutzhinweise. Speichern als PDF: Datenschutzhinweise als PDF.
Ich willige ein, dass die von mir in diesem Fragebogen angegebenen Gesundheitsdaten über Jotform elektronisch an die Praxis übermittelt und zur Vorbereitung und Durchführung meiner Untersuchung oder Behandlung verarbeitet werden. Ich habe die Datenschutzhinweise unter https://chiro-muc.de/datenschutz/ erhalten. Die Nutzung dieses Onlinewegs ist freiwillig; eine Vorbereitung telefonisch und im persönlichen Gespräch ist möglich. Ich kann diese Einwilligung jederzeit für die Zukunft gegenüber der Praxis unter info@praxis-gunsch.de widerrufen. Gesetzliche Aufbewahrungspflichten und unabhängig bestehende gesetzliche Verarbeitungsbefugnisse bleiben unberührt.
Behandlungsbedingungen - Stand 2. November 2026

Behandlungsbedingungen - Stand 2. November 2026
Ich akzeptiere die Behandlungsbedingungen, Stand 2. November 2026, für künftig abzuschließende Behandlungsverträge. Bereits geschlossene Verträge und bereits gebuchte Termine werden durch diese Erklärung nicht rückwirkend geändert. Individuelle Vereinbarungen und meine gesetzlichen Rechte bleiben unberührt.
Nach dem Absenden wird eine Eingangsbestätigung angezeigt. Eine automatische Bestätigungsmail enthält keine übernommenen Gesundheitsangaben oder ausgefüllten Anhänge.
Privatpraxis Gunsch Physio Balance®

Physiotherapie · Osteopathie · Chiropraktik · Schmerztherapie · Ergonomie · Höhentraining Hypoxie Zell-Therapie IHT/IHHT

Markus D. Gunsch, Stuntzstr. 45 · 81677 München / Bogenhausen

Mail: info@praxis-gunsch.de Web: www.praxis-gunsch.de

Tel.: 089 9699 85 62 Mobil: 0171 33 71 333 Fax: 089 9279 17 42

Öffnungszeiten Privatpraxis - Termine nach Vereinbarung

Behandlungsbedingungen - Stand 2. November 2026

Markus D. Gunsch

M.Sc. Univ. Medizin, Master of Science Physiotherapy Univ., Bachelor of Health Univ.
Diplom-Physiotherapeut FH (NL), Berufsfachschullehrer Physiotherapie

Chiropraktiker, Heilpraktiker BDH e.V.
Int. anerk. D.O. OMT Orthopaedic | Osteopathic Manipulative Therapist
Osteopatische Medizin/Orthopädische Manuelle Therapie (OMT)
Zert. D.O.® Osteopath VFO e.V. | BVO e.V. Säuglinge, Kinder u. Erwachsene

Sportlehrer, Sporttherapeut, Liebscher & Bracht & Matrix® Schmerztherapeut

Qualitätsmanager & Auditor (TÜV), Betrieblicher Präventions- & Gesundheitsmanager BGM (TÜV)
Fachkraft für Arbeitssicherheit & Gesundheitsschutz, Ergonomie (SiFa) TÜV
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