Bank Draft Authorization Form

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Notas Importantes

Tanto el pago inicial como para los pagos recurrentes DEBEN redactarse desde la mismacuenta.

Se le pedirá que cargue una forma de identificación (Licencia de Conducir de Texas, Tarjeta de Identificación de Texas, Pasaporte de los Estados Unidos). Si no tiene una de las formas aceptables de identificación, espere hasta que las tenga antes de continuar con este proceso de aplicación.
2
Nombre de la Institución Financiera
3
Dirección de la Institución Financiera
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Please Select
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
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Teléfono de la Institución Financiera
5
Nombre del Titular de la cuenta
6
Correo Electronico del Titular de la Cuenta
example@example.com
7
Dirección del Titular de la cuenta
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Please Select
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
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Teléfono del Titular de la cuenta
Introduzca un número de teléfono válido.
9
Tipo de Cuenta
Cheques
Ahorros
10
Número de Ruta Bancaria
11
Número de Cuenta
12
Vuelva a Ingresar Su Número de CuentaLos números de cuenta deben coincidir o se le pedirá que los verifique y corrija.
13
account number placeholder
14
POR FAVOR ADJUNTE UN CHEQUE “ANULADO”No se aceptan ficha o recibo de dep
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
Cancelof
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Por Favor, Suba una Copia o Foto de su Identificación
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size: 10.6MB
Cancelof
16
Importe de la Prima InicialAutorizo a TEXAS SERVICE LIFE INSURANCE COMPANY a redactar mi cuenta bancaria para UN SOLO pago para la póliza que se indica a continuación. El giro se presentará INMEDIATAMENTE después de la presentación de la solicitud de póliza.
17
PRIMAS MODALES / PAGOS RECURRENTES
Mensual
Trimestral
Bianual
Anual
18
PRIMAS MODALES / PAGOS RECURRENTESPor favor pague y cargue a mi cuenta todos los giros retirados por TEXAS SERVICE LIFE INSURANCE COMPANY (“Compañia”) en la cantidad de:
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FECHA DE INICIO
Fecha
Month
Day
Year
20
Nombre con letra de molde
21
Póliza/ Núm. Contrato
22
¿Tiene Otro Número de Póliza / Contrato Para Proporcionar?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
23
Número(s) Adicional(es) de Póliza / Contrato
Numero de Póliza/Contrato
Póliza No. 2
Row 0, Column 0
Póliza No. 3
Row 1, Column 0
Póliza No. 4
Row 2, Column 0
Póliza No. 2
Póliza No. 3
Póliza No. 4
Numero de Póliza/Contrato
Row 0, Column 0
Numero de Póliza/Contrato
Row 1, Column 0
Numero de Póliza/Contrato
Row 2, Column 0
1 of 3
24
Date
Date
Month
Day
Year
25
Firma del Titular de la Cuenta/Pagador* Este campo es obligatorio.
26
¿Qué sucede a continuación?

Haga clic en “ENVIAR” para completar el envío de la forma.

Por favor, espere (3-5) días hábiles para el procesamiento de esta solicitud.

Si tiene alguna pregunta sobre este documento, llámenos al 800-756-7306 y pregunte por el Servicio al Cliente o por correo electrónico a customerservice@tslic.com y estaremos encantados de responder a cualquier pregunta que pueda tener.

P.O. BOX 341899, AUSTIN, TEXAS 78734 PH (800) 756-7306 FAX (512) 263-6981 EMAIL: CUSTOMERSERVICE@TSLIC.COM
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