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Votre date de naissance
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Votre régime Social
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TNS
Agricole
Alsace-Moselle
Général
TNS
Agricole
Alsace-Moselle
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Sa date de naissance
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/
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Son régime Social
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Général
TNS
Agricole
Alsace-Moselle
Général
TNS
Agricole
Alsace-Moselle
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Combien d'enfants avez-vous ?
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Deux
Trois
Quatre
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Un(e) seul(e)
Deux
Trois
Quatre
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Votre(vos) Enfant(s)
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Hospitalisation
Consultation
Optique
Dentaire
Auditive
Niveau des besoins
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Moyen
Fort
Maximum
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
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Minimum
Moyen
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Maximum
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Row 0, Column 1
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Row 0, Column 2
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Row 0, Column 3
Minimum
Moyen
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Maximum
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
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Niveau des besoins
Hospitalisation
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
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Consultation
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Minimum
Moyen
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Maximum
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Optique
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Minimum
Moyen
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Maximum
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Dentaire
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Row 0, Column 3
Auditive
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
Minimum
Moyen
Fort
Maximum
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10
Avez-vous besoin de la médecine Alternative ?
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ostéopathe, homéopathe, acupuncteur, naturopathe, étiopathe, diététicien, chiropracteur, ......
OUI
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Autres Besoins
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Large
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Ok
quote
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Ok
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Êtes-vous actuellement assuré(e) ?
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Depuis combien de temps
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Plus d'un an
1ère année
Plus d'un an
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Nom Complet
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Mme.
Mr.
Mr.
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Prénom
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Numéro de téléphone
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Adresse email
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