CHANGE OF PAYOR FORM

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Nota Importante

Se le pedirá que suba una forma de identificación (Licencia de Conducir de Texas, Tarjeta de Identificación de Texas, Pasaporte de los Estados Unidos). Si no tiene una de las formas aceptables de identificación, espere hasta que las tenga antes de continuar con este proceso de aplicación.
2
NÚMERO DE PÓLIZA* Este campo es obligatorio.
3
NOMBRE DE ASEGURADO* Este campo es obligatorio.
4
Cuando esta forma esté firmada y sea devuelta por Texas Service Life Insurance Company, adjunte esta información a su póliza y guárdela con sus otros documentos importantes.* Este campo es obligatorio.
He leído y acepto la declaración anterior.
5
PAGADOR ACTUAL* Este campo es obligatorio.
6
NUEVO PAGADOR* Este campo es obligatorio.
7
CORREO ELECTRONICO DEL NUEVO PAGADOR* Este campo es obligatorio.
ejemplo@ejemplo.com
8
DIRECCIÓN DE NUEVO PAGADOR* Este campo es obligatorio.
Dirección
Street Address Line 2
Ciudad
Please Select
Please Select
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
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Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virgin Islands
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Estado
Código Postal
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Albania
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Burkina Faso
Burundi
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Cameroon
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Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
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Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
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Ghana
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Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
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Honduras
Hong Kong
Hungary
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Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
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Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
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Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
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Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
9
SUBA UNA COPIA DE SU IDENTIFICACIÓN* Este campo es obligatorio. Sólo se acepta una Licencia de Conductor de Texas válida, una Tarjeta de Identificación de Texas válida o un Pasaporte de los Estados Unidos válido.
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Fecha
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Year
11
FIRMA DEL NUEVO PAGADOR* Este campo es obligatorio.Entiendo que el cambio solicitado no entrará en vigor hasta que la solicitud sea recibida, aprobada y registrada en las oficinas de TEXAS SERVICE LIFE INSURANCE COMPANY.
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¿Qué sucede después?

Haga clic en “ENVIAR” para completar el envío de la forma.

Por favor, espere (3-5) días hábiles para el procesamiento de esta solicitud.

Si tiene alguna pregunta sobre este papeleo, llámenos al 800-756-7306 y solicite el correo electrónico de Servicio al cliente customerservice@tslic.com y estaremos encantados de responder cualquier pregunta que pueda tener.

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