Agrupación de Profesionales de la Salud e Investigadores Independientes (APSIIN)
Catastro de eventos adversos post-vacunación contra Covid 19 en Chile
Debido a que no se conocen los datos de seguridad a mediano y largo plazo de las vacunas autorizadas por emergencia contra el Covid19, es imprescindible reportar al centro médico correspondiente alteraciones en el estado de salud generadas después de la vacunación independiente del tiempo transcurrido. Con la finalidad de poder contribuir a la identificación de eventos adversos en el contexto de introducción de nuevas vacunas contra SARS-CoV-2 en Chile, hemos desarrollado este formulario para que las personas puedan hacer registro de sus casos. Los datos personales entregados se mantendrán en completa confidencialidad. *En caso de que la persona afectada no pueda realizar el reporte, puede ser realizado por un tercero incluyendo los datos de la persona afectada. Se ruega seriedad al momento de responder este reporte.
Nombre del afectado
*
Nombre
Apellidos
Rut (sin puntos ni guión) (de la persona afectada)
Rut de la persona afectada (1111111-1)
Nombre de quien reporta (en caso de reportar a una tercera persona)
Nombre
Apellido
Rut de quien reporta (sin puntos ni guión) (en caso de reportar a una tercera persona)
Rut de quien reporta (en caso de reportar a una tercera persona) (1111111-1)
Edad de la persona afectada
Fecha de nacimiento de la persona afectada
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Sexo
Femenino
Masculino
La persona afectada estaba embarazada?
Si
No
Comuna de residencia
Región de residencia
Indique el lugar de vacunación (centro de salud, cesfam, otro)
Fecha de Vacunación Primera Dosis. En caso de vacunas de 1 dosis, sólo responder este recuadro.
*
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Fecha de Vacunación Segunda dosis
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Fecha de Vacunación Tercera dosis
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Fecha de Vacunación cuarta dosis
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Laboratorio fabricante de la vacuna de la primera dosis
*
Pfizer-BioNTech
AstraZeneca-Oxford
Sinovac
Janssen (Johnson&Johnson)
Cansino
Sputnik V
Laboratorio fabricante de la vacuna de la segunda dosis
Pfizer-BioNTech
AstraZeneca-Oxford
Sinovac
Janssen (Johnson&Johnson)
Cansino
Sputnik V
Laboratorio fabricante de la vacuna de la tercera dosis
Pfizer-BioNTech
AstraZeneca-Oxford
Sinovac
Janssen (Johnson&Johnson)
Cansino
Sputnik V
No he recibido tercera dosis
Laboratorio fabricante de la vacuna de la cuarta dosis
Pfizer-BioNTech
AstraZeneca-Oxford
Sinovac
Janssen (Johnson&Johnson)
Cansino
Sputnik V
No he recibido cuarta dosis
Moderna
Posterior a su vacunación, recibió algun tipo de contacto (e-mail o llamada telefónica) para hacer un seguimiento de su estado de salud?
*
Si
No
En caso de haber sido contactado para hacer su seguimiento, por favor indicar el medio de contacto y por cuánto tiempo se hizo el seguimiento (ej: 7 días post vacunación, 30 días post-vacunación, etc.)
Reporte de síntomas y efectos adversos
Descripción de los síntomas post-vacunación y tratamiento recibido.
Recibió medicación previa al día de la vacunación?
*
Si
No
Describa la medicación previa que recibió previo a la vacunación y la razón para ello.
¿Presentó síntomas después de la vacunación?
*
Si
No
Los síntomas se presentaron después de recibir:
*
Primera dosis.
Segunda dosis.
En ambas dosis.
No tuve síntomas post-vacunación.
Tercera dosis
Cuarta dosis
Los síntomas aparecieron:
dentro de los 30 minutos después de la vacunación
horas después de la vacunación
entre 24-72 hrs post vacunación
dentro de 1 mes post vacunación
posterior a 1 mes post vacunación
No tuve síntomas post-vacunacion.
Indicar tiempo transcurrido entre la vacunación y aparación de síntomas (detallas, dias, horas y/o minutos)
Fecha inicio síntomas
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Descripción síntomas adversos (marque 1 o varios)
*
Fiebre
mialgia (dolor muscular)
fatiga
Vómitos/mareo/ náusea
Desmayo
dolor de cabeza
dolor en el lugar de la inyección
disnea (dificultad para respirar)
artralgia (rigidez en las articulaciones)
miocarditis (con diagnóstico clínico adjuntar examenes)
irritación en la piel
aborto espontáneo
alteración ciclo menstrual
hospitalización
muerte
Parálisis (en alguna zona del cuerpo)
Alteración en la presión arterial
Vértigo
Tinitus, problemas auditivos.
Trombosis
Cáncer
Cambios en la frecuencia cardiaca
Temblores
Anemia
Otro
Descripción de otros síntomas (indicar nombre del hospital en caso de hospitalización y fecha de fallecimiento si corresponde).
En caso de hospitalización, indicar diagnósticos de ingreso, egreso y diagnóstico actual.
A la fecha, los síntomas continuan?
*
Si
No
Requirió atención médica debido a los efectos adversos?
*
Please Select
Si
No
Describa el (los) evento (s) adverso (s), el tratamiento y el (los) resultado (s): (síntomas, signos, evolución temporal, etc.)
Al momento de este reporte:
Ya está curado
aún tiene síntomas
Al momento de su vacunación, recibió información respecto de la eficacia y seguridad de la vacuna aplicada?
*
Si
No
No sabe/no recuerda
Antes de ser vacunado, recibió un consentimiento informado sobre los posibles efectos adversos de la vacuna?
*
Si
No
No fue claro
No recuerdo
Antes de la vacuna, tenia alguna enfermedad de base? (ej.: hipertensión)
*
Si
No
En caso positivo, describir la enfermedad:
Padeció de Covid19 antes de vacunarse?
Si
No
Tiene pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos? (Test de anticuerpos, dímero D, entre otros)
*
Si
No
Detalle las pruebas médicas y resultados de laboratorio relacionados con los eventos adversos.
Si lo desea, puede adjuntar documentación que avale su caso (examenes, certificados, entre otros.)
Buscar archivos
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Cancel
of
Usted intentó reportar un evento adverso en el servicio de salud correspondiente? (ISP, centro de vacunación, etc.)
SI
No
En caso afirmativo, cuál fue la respuesta del servicio de salud/médico donde hizo el reporte?
Estás dispuesto que con esta información nosotros hagamos su reporte al ISP?
*
Si
No
Estás dispuesto a que lo contactemos para realizar un testimonio de su caso?
Si
No
Número telefónico
Email
ejemplo@ejemplo.com
Recuerda: El reporte de efectos adversos puede ser realizado por cualquier profesional de la salud.
Este no corresponde a un formulario oficial, es una forma de ayudar a la ciudadania a reportar los casos adversos. *Los datos referentes a la descripción médica (NO los datos personales) pueden ser utilizados para realizar análisis estadísticos. Mediante el envío de este formulario , otorgo mi consentimiento para que los datos entregados en él, sean utilizados por APSIIN, tanto para investigación como para apoyar a distintas instituciones que realicen actividades de farmacovigilancia y otras ciencias relacionadas. Comprendo que no se usará mi nombre ni detalles que permitan individualizarme y estoy de acuerdo con participar de esta investigación, así como también que los datos sean utilizados en gráficos y análisis científicos.
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