Permohonan Informasi
Nama Pemohon
Nama Depan
Nama Belakang
E-mail
Contoh : abc@abc.com
Nomor Telepon
-
Kode Negara
-
Kode Area
Nomor Telepon
Alamat
Jalan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Unggah e-KTP Pemohon
Pilih File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Alasan Keberatan
Permohonan Informasi ditolak
Informasi yang diminta tidak disediakan
Permintaan informasi tidak ditanggapi
Informasi yang disampaikan melebihi waktu yang telah ditentukan
Permintaan informasi tidak disanggupi
Other
Rincian Informasi yang dibutuhkan
Tujuan Penggunaan Informasi
Alasan Permintaan Informasi
Bentuk Bahan Informasi
Hardcopy
Softcopy
Cara Memperoleh Informasi
Email
Kurir
Pos
Mesin Fax
KIRIM
Should be Empty: