Aanvraagformulier Ontheffing Basisverzekering
Naam
*
First Name
Last Name
Id nummer
*
Sedula of paspoortnummer
Date
-
Day
-
Month
Year
Date
Hour Minutes
Upload een pdf of foto van uw geldige ID (Sedula of Paspoort)
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Adres
*
Straatnaam en huisnummer
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Telefoonnummer
*
A.u.b. een geldig telefoonnummer invullen.
Email
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Verzoekt hierbij een verklaring van niet-verzekerd zijn onder de Landsverordening basisverzekering ziektekosten (P.B. 2013 nr. 03), voor het jaar:
*
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
Verklaart hierbij te zijn verzekerd:
*
Particulier (polisblad bijvoegen)
Ambtenaar/gelijkgesteld
anders (bijvoorbeeld collectief verzekerd via werkgever)
Bij verzekeringsbedrijf/instantie:
*
Polisnummer van uw ziektekostenverzekering:
*
Upload een pdf of foto van uw polisblad
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Het polisblad dient overeen te komen met de aangevinkte jaren. (maximaal 5 bestanden)
Cancel
of
Handtekening
*
Clear
Aanvraag Indienen
Should be Empty: