FORMULIR PENOLAKAN SUAP PUNGLI & GRATIFIKASI
Nama Pelapor
Email Pelapor
contoh@contoh.com
Hubungan dengan BPMSPH
*
Please Select
Pegawai BPMSPH
Rekanan/Penguna Jasa
Rekanan/Penyedia Jasa
Masyarakat
Nama Terlapor
*
Jabatan Instansi Tempat Kerja Terlapor
*
Lokasi Kejadian Penolakan Kegiatan Suap Pungli dan Gratifikasi
*
Please Select
Di dalam lingkungan kantor BPMSPH
Di dalam lingkungan kantor terlapor
Di luar lingkungan kantor BPMSPH
Di luar lingkungan kantor terlapor
Perkiraan Suap Pungli atau Gratifikasi yang akan diberikan
*
Please Select
Berupa uang/barang lainnya dalam amplop
Berupa bingkisian
Berupa cindera mata
Berupa produk promosi
Berupa tawaran ucapan janji
Berupa kue dan makanan lainnya
Tanggal kejadian Penolakan Suap Pungli dan Gratifikasi
*
-
Bulan
-
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Waktu kejadian Penolakan Suap Pungli dan Gratifikasi
*
Jam Menit
AM
PM
AM/PM Option
Deskripsikan kejadian singkat penolakan Suap Pungli dan Gratifikasi
*
Bukti Fisik kejadian (bila ada)
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Dengan ini saya sebagai pelapor menyatakan bahwa laporan penolakan suap pungli dan gratifikasi yang saya sampaikan kepada tim kepatuhan adalah benar dan bukan merupakan fitnah, apabila berdasarkan hasil investigasi menyatakan laporan yang saya sampaikan tidak benar, maka saya akan bertanggung jawab terhadap laporan yang saya sampaikan
*
Please Select
Bersedia dengan Sadar dan Tanpa Paksaan
Tidak Bersedia
Tanda Tangan Pelapor
*
Tanda Tangan Terlapor
Kirim
Should be Empty: