Zdravotní dotazník

  • Zdravotní dotazník

  • Hezký den,
    prosím o vyplnění odpovědi na následující otázky. Odpovídejte pravdivě a konkrétně. Dotazník slouží pouze k potřebě sjednání životního pojištění. Údaje nejsou poskytovány dalším stranám a je s nimi zacházeno bezpečně bez sdílení s dalšími lidmi. Společně výstup ještě probereme a zkonzultujeme.

    VYPLŇUJTE ÚDAJE CO NEJVÍCE KONKRÉTNĚ! 🙏😊

    Děkuji předem za vyplnění.
    V případě dotazů mne kontaktujte.

     

    S pozdravem
    Ing. Tomáš Rychetský, EFP
    rychetsky@financniclovek.cz
    +420 603 980 398
    www.financniclovek.cz

     

    • Základní obecné dotazy 
    • Jste kuřák/kuřačka?*
    • Provozujete pravidelně nějaký sport?*
    • Plánujete dlouhodobě pobývat mimo ČR?*
    • Trávíte čas aktivitami, které by mohly být považovány za nebezpečné?*
    • Vaši lékaři 
    • Datum poslední návštěvy*
       . .
    • Chodíte k nějakému specialistovi (gynekolog, ortoped, urolog, neurolog, atd..)?*
    • Datum poslední návštěvy
       . .
    • Zdravotní dotazy - 10 let zpětně 
    • Užíváte pravidelně léky? (Neberou se vitamíny, antikoncepce a doplňky stravy?)*
    • Proběhla u Vás operace či chirurgický zákrok (i plánovaně)?*
    • Je doléčeno?*
    • Léčil/a jste se s něčím déle než 3 týdny?*
    • Byl/a jste hospitalizován/a více než 24 hodin?*
    • Máte nějaké trvalé následky úrazů či přiznaný stupeň invalidity?*
    • Podstoupil/a jste CT, RTG, SONO, MRI, EEG nebo jinou zobrazovací metodu?*
    • Je doléčeno?*
    • Máte vrozené vady?*
    • Bylo u Vás diagnostikováno některé z těchto onemocnění?
    • Je doléčeno?*
    • Browse Files
      Drag and drop files here
      Choose a file
      Cancelof
    • Vaše osobní údaje 
    • Format: +000 000 000 000.
    • Dominantní ruka?*
    • Převažující příjem:*
    • Důvod ke sjednání 
    • Souhlas a odeslání formuláře 

    • Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním těchto údajů u vybraných pojišťoven. Údaje nejsou předávaný k žádným marketingovým účelům. Údaje slouží pouze ke sjednání pojistného produktu životního pojištění.
    • Should be Empty: