Early Screening of Autistic Trait

Kuesioner ini dibuat untuk mencari gejala autisme sejak anak berumur 1 tahun sampai 3 tahun.

Swinkels SH, Dietz C, van Daalen E, Kerkhof IH, van Engeland H, Buitelaar JK. Screening for autistic spectrum in children aged 14 to 15 months. I: the development of the Early Screening of Autistic Traits Questionnaire (ESAT). J Autism Dev Disord. 2006;36:723-732.

Anda akan mendapat jawaban melalui emali anda.

Bila anda diminta dokter untuk mengisi form ini, masukkan email dokter agar dokter pengirim dapat menerima jawaban yang sama.

Saya bersedia mengisi formulir ini secara sukarela dan jujur. Saya mengerti dan setuju bahwa data yang dimasukkan menjadi milik penyedia formulir dan dapat digunakan untuk kepentingan penelitian selama kerahasiaan identitas dapat dijamin. Apabila Anda menjawab dengan "Tidak," form ini tidak dapat diisi lebih lanjut.

YaTidak

Email Dokter yang mengirim anda untuk mengisi formulir ini

example@example.com

Tanggal pengisian kuesioner

Date

Nama anak*

Tuliskan nama lengkap anak. Periksa kembali apakah penulisan sudah benar

Tanggal Lahir

Date

Umur anak (bulan)

Laki-laki atau perempuan

LakiPerempuan

Nama ayah

Tuliskan nama lengkap ayah tanpa gelar

Nama ibu*

Tuliskan nama lengkap ibu tanpa gelar. Periksa apakah penulisan sudah benar

Email yang digunakan (satu saja)

example@example.com

HP yang digunakan (satu saja)*

Kota tempat tinggal

KodePos*

Kabupaten

Propinsi

Pengisi kuesioner

AyahIbuOther

1. Apakah anak Anda tertarik untuk bermain dengan berbagai mainan? Bukan hanya tertarik pada mobil-mobilan atau roda.*

YaTidak

2. Apakah anak anda bermain dengan cara yang bervariasi? Bukan hanya sekedar memegang benda terus, memasukkan ke mulut, atau menjatuhkan berulang-ulang.*

YaTidak

3. Apakah cara anak Anda mengutarakan perasaannya, misalnya dengan menangis atau tersenyum, sesuai dengan apa yang diharapkan dan pada saat yang sesuai?*

YaTidak

4. Apakah anak Anda bereaksi secara normal terhadap rangsang sensoris misalnya rasa dingin, rasa panas, meilihat cahaya, mendengar suara, bereaksi terhadap nyeri, atau digelitik?*

YaTidak

5. Apakah Anda dapat menduga perasaannya dengan melihat mimik wajahnya?*

YaTidak

6. Apakah mudah untuk membuat kontak mata dengan anak Anda?*

YaTidak

7. Apabila anak Anda dibiarkan sendiri selama beberapa waktu, apakah ia mencoba menarik perhatian Anda misalnya dengan menangis atau memanggil?*

YaTidak

8. Apakah perilakunya normal? Bukan merupakan perilaku stereotipik (itu-itu saja) dan dilakukan berulang-ulang (repetitif) misalnya membenturkan kepala atau menggoyangkan tubuhya, atau mengepakkan tangan seperti burung?*

YaTidak

9. Apakah anak Anda membawa suatu barang atau mainan untuk ditunjukkan kepada Anda dengan kemauannya sendiri tanpa diminta?*

YaTidak

10. Apakah anak Anda berminat terhadap orang dewasa lain atau anak lain?*

YaTidak

11. Apakah anak Anda suka dipeluk dan dibelai?*

YaTidak

12. Apakah anak Anda suka tersenyum kepada Anda atau orang lain?*

YaTidak

13. Apakah anak Anda suka bermain dengan orang atau anak lain, misalnya bermain ciluk-ba, senang di ayun di kaki Anda?*

YaTidak

14. Apakah anak Anda bereaksi terhadap ajakan berbicara, misalnya dengan melihat, memperhatikan, tersenyum, bicara, atau babbling?*

YaTidak

15. Apakah anak Anda dapat berbicara beberapa kata yang jelas artinya?*

YaTidak

16. Apabila Anda menunjuk ke arah suatu benda yang agak jauh, apakah ia melihat ke benda tersebut?*

YaTidak

17. Apakah ia dapat menunjuk ke arah suatu benda yang disukainya tetapi agak jauh?*

YaTidak

18. Apakah ia dapat menunjuk untuk meminta sesuatu (bukan menarik tangan Anda)?*

YaTidak

19. Apakah ia dapat bermain pura-pura, misalnya menuang air ke gelas, pura-pura menyuapi boneka, atau hal lain?*

YaTidak

Jawaban Tidak

Kesimpulan

Ingat bahwa form ini ditujukan untuk anak berumur kira-kira 1 tahun sampai 18 bulan.

Ada jawaban "Tidak," sebanyak 3 atau lebih. berarti anak anda menunjukkan beberapa gejala yang mencurigakan ke arah autisme. Anda dapat melaporkan ke dokter anda, atau minta konsultasi ke Klinik Anakku CMC
Bila anak anda sudah berumur 18 bulan sampai 3 tahun, isilah form M-CHAT untuk skrining lebih lanjut melalui link ini. https://form.jotform.com/hardiono/MCHAT
Bila anak anda berumur 18 bulan sampai 3 tahun dan anda ingin memastikan diagnosis autisme, isilah form Anakku Speech Delay Questionnaire melalui link https://form.jotform.com/hardiono/ASDQ
Untuk konsultasi ke klinik anakku CMC gunakan link berikut: https://form.jotform.com/hardiono/konsultasi-admin

Semoga anak anda baik-baik saja

Kesimpulan

Ingat bahwa form ini ditujukan untuk anak berumur kira-kira 1 tahun sampai 18 bulan.

Semua jawaban "Tidak" kurang dari 3. Pantaulah perkembangan anak anda selanjutnya.

Semoga anak anda baik-baik saja

Advis dari Konsultan Saraf Anak

Early Screening of Autistic Trait (ESAT)

Data Anak

Kuesioner Early Screening of Autistic Trait (ESAT)