Anakku Speech Delay Questionnaire

Anakku Speech Delay Questionnaire (ASDQ)

Diagnosis Autism Spectrum Disorder
Kuesioner ini dibuat untuk membantu menegakkan diagnosis Autism Spectrum Disorder dan beberapa gangguan bahasa lainnya. Gejala utama Autism Spectrum Disorder yang dicari adalah adanya gangguan interaksi-komunikasi sosial dan gejala perilaku, minat yang stereotipik (itu2 saja) dan repetitif (dilakukan berulangkali secara tidak wajar).

© 2020 Widjaja IR, Pusponegoro HD, Kaswandani N, Handryastuti S, Gunardi H, Sjakti H. Anakku Speech Delay Questionnaire (ASDQ) in diagnosing children (18 months to 3 years) with Autism. Diagnostic Study. Submitted. 2020
Saya bersedia mengisi formulir ini secara sukarela dan jujur. Saya mengerti dan setuju bahwa data yang dimasukkan menjadi milik penyedia formulir dan dapat digunakan untuk kepentingan penelitian selama kerahasiaan identitas dapat dijamin. Apabila Anda menjawab dengan "Tidak," form ini tidak dapat diisi lebih lanjut.*

YaTidak
Data Anak
Email dokter pengirim
Bila anda diminta oleh dokter untuk mengisi form ini, masukkan email dokter pengirim. Dokter tersebut akan menerima jawaban yang sama dengan anda.
Tanggal pengisian kuesioner

DayMonthYear
Terisi tanggal hari ini secara otomatis
Nama anak
Tuliskan nama lengkap anak. Periksa lagi apakah penulisan nama sudah benar.
Tanggal lahir

DayMonthYear
Tanggal lahir anak
Nama Anak Ibu
Umur (bulan)
Terisi otomatis
Laki-laki atau perempuan

Laki-lakiPerempuan
Nama Ayah
Nama lengkap ayah tanpa gelar.
Nama Ibu
Nama lengkap Ibu tanpa gelar. Periksa lagi apakah penulisan sudah benar
Nama Anak Ibu
Email (satu saja)
Misanya siti@gmail.com
WA (satu saja)
Mis. 08119000555
Kota tempat tinggal
KodePos
Kabupaten
Propinsi
Pengisi kuesioner*

AyahIbuOther

Anakku Speech Delay Questionnaire (ASDQ)

Data Anak

Kuesioner ASDQ

Kesimpulan