Lapor SPG

FORMULIR LAPOR SUAP PUNGLI & GRATIFIKASI

Nama Pelapor

Email Pelapor*

example@example.com

Hubungan Pelapor dengan BPMSPH*

Nama Terlapor*

Jabatan Instansi Tempat Kerja Terlapor*

Kasus penyuapan/SPG yang terjadi (Sesuai Pasal 12B Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2011, Gratifikasi adalah pemberian dalam arti luas, yaitu meliputi pemberian uang, barang, rabat (discount), komisi, pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata, pengobatan cuma-cuma, dan fasilitas lainnya).*

Lokasi Kejadian SPG*

Perkiraan nilai SPG yang diterima atau diberikan*

Tempat / alamat kejadian SPG*

Tanggal Kejadian SPG*

Date

Waktu / Jam Kejadian SPG*

Hour Minutes

AM/PM Option

Deskripsi Singkat Kejadian SPG*

Tambah Deskripsi 1

Tambah Deskripsi 2

Bukti Fisik Kejadian SPG (bila ada)

Dengan ini saya sebagai pelapor menyatakan bahwa laporan yang saya sampaikan kepada tim kepatuhan adalah benar dan bukan merupakan fitnah, apabila berdasarkan hasil investigasi menyatakan laporan yang saya sampaikan tidak benar, maka saya akan bertanggung jawab terhadap laporan yang saya sampaikan. *

Tanda Tangan Pelapor*

Tanda Tangan Terlapor

SISTEM MANAJEMEN ANTI PENYUAPAN SNI ISO 37001:2016 SMAP BPMSPH
Meningkatkan Kepedulian Eksternal dan Internal BPMSPH dalam ANTI Suap Pungutan liar dan Gratifikasi (ANTI SPG)