Personal Information Form (PIF)

Forma de Informacion Personal

Llene la informacion a continuacion para poder actualizar nuestros expedientes e informacion general
Nombre:*

Primer Nombre e InicialApellido PaternoApellido Materno
Direccion Postal:*

Urbanizacion, Barrio, Residencial, P.O. Box

Direccion Adicional (Calle, Numero de Casa, etc.)

CiudadEstado

Codigo Postal
Telefono Primario:*

Codigo de AreaTelefono
Fecha de Nacimiento:*

MonthDayYear
Raza / Etnia

AfroamericanoCaucasicoIndio Nativo AmericanoHispanoNativo AlaskaNativo PacíficoAsiático
Sexo

HombreMujerOtro
Escolaridad (Marque el grado actual que cursa o el ultimo grado que curso) - De no estar la opcion en este listado, marque OTHER e indique la informacion:*

5to grado6to grado7mo grado8vo grado9no grado10mo grado11mo grado12vo gradoEstudios Post-secundariosOther
Escuela donde estudia actualmente
Si no esta matriculado en una escuela publica ó privada, o no esta estudiando actualmente, coloque NO APLICA
Correo Electronico Personal:
A partir del 01 OCT 2022 (FY-2023), todos los miembros tendran un correo electronico organizacional activo (tunombre.tuprimerapellido.cdt@prae141.com)
Personal Security Number (PSN) o Seguro Social (SSN):
Debe escribir el mismo completo (ejemplo: psn0001234 o 123-45-6789)
Contactos de Emergencia Favor de colocar dos (2) contactos de emergencia con su informacion completa. El contacto primario debe ser la persona con la que vive el miembro (padre, madre o encargado).
Contacto Primario (Padre, Madre o Encargado)
Relación:

PadreMadreEncargado
Nombre:

Primer NombreApellido Paterno
Direccion:

Urbanizacion, Barrio, Residencial, P.O. Box

Direccion adicional (Numero de Casa, Calle)

CiudadEstado

Codigo Postal
Numero de Telefono:

Codigo de AreaTelefono
Ocupación
Patrono
Correo Electrónico de Encargado
example@example.com
Contactos de Emergencia (coloque al menos dos (2) contactos de emergencia
Nombre:

Primer NombreApellido Paterno
Relación:

PadreMadreEncargadoOther
Numero de Telefono:

Codigo de AreaTelefono
Nombre:

Primer NombreApellido Paterno
Relación:

PadreMadreEncargadoOther
Numero de Telefono:

Codigo de AreaTelefono
Indique aqui cualquier condicion de salud o uso de medicamentos (escriba NINGUNA si no tiene condiciones ni utiliza medicamentos):*
Cualquier restriccion (como alergias, restriccion de ciertos alimentos o medicamentos, etc.). Escriba NINGUNA si no tiene restricciones.*
Que nivel de natación se considera ústed para poder utilizar piscinas ó cuerpos de agua?

Avanzado (puedo nadar sin problemas)Intermedio (puedo nadar con cierta dificultad)Basico (Puedo adar pequeñas distancias con dificultad)No se nadar (Puedo estar en areas de poca profundidad)
Redes Sociales (Favor de indicarnos si usted tiene cuentas en una o varias de las plataformas a continuacion):

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