Borang data rawatan badan

BORANG DATA PELANGGAN

RAWATAN SAHAJA
CikPuanEncikTuanDoktorPensyarahDatoDatinTan sri
Name*

First NameLast Name
Tarikh Lahir*

DayMonthYear
Date
BujangJandaDudaBerkahwin
No Telefon*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
No Whatsupp*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
E-mail*
example@example.com
Alamat*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Facebook/Instagram/TikTok*
Pekerjaan*
FacebookInstagramTik tokTelegramWhatsupp statusGoogle searchDisyorkan
Heading
Heading
TAHAP KESIHATAN
1 Dose2 Dosebooster
YaTidak
DemamMuntahCirit-biritHilang deria bauBatukSelesemaSakit kepala/peningTiada
Berat Badan*
Ketinggian badan*
ABABO
Gaya Kehidupan
YaTidak
Jika ''ya'' jenis ubat yang diambil:
YaTidak
Jika ''ya'' berapa bulan kandungan
Kencing manisDarah tinggiKolestrolJantungDarah rendahObesitiBuah pinggangEczemaLain-lainTiada
Jika ''lain-lain'',sila nyatakan:
YaTidak
Jika ''ya'' sila nyatakan:
Masalah Yang dihadapi:
YaTidak
Jika ''ya'' sila nyatakan:
Urutan melayukiropraktikUrutan swedishterapi tulang belakangUrutan batu panasbone adjustment 7 aura gelombangUrutan 5 beradikReflexologyUrutan tradisionalOther
Jika ''lain-lain'' sila nyatakan:
Appointment
Urutan Melayu Rm100Urutan Batu panas rm120Urutan Swedish Rm120Urutan Pucuk rm80Urutan Putik rm80Sengkak Rahim rm35Urutan 5 Beradik rm50Urutan tradisional rm80Urutan Pengasih Aura rm100Kiropraktik rm100Terapi Tulang Belakang rm100Reflexology rm15-50Guasha rm50Bekam rm7-rm100Sauna rm20Bertangas rm35Body Skrub/Lulur rm50Mandian Rempah rm80Mandian Limau rm70Mandian Daun Herba rm50Mandian Bunga Pengasih rm150Bone adjustment 7 aura rm150Terapi Ais rm100Urutan muka rm20mandian aura aromatrapy rm150
Bsn(Nor Azlin Binti Zubir)
Bank Islam(Nor Azlin Binti Zubir)
Gambar resit bukti pembayaran

Cancelof
Tandatangan

Clear
Should be Empty:

BORANG DATA PELANGGAN

Heading

Heading

TAHAP KESIHATAN