OUSD COVID-19 Test

COVID-19 Test Online Registration Form - OUSD Students
You are receiving this questionnaire as part of a COVID-19 testing program arranged by your school district. Our company, OneHealth Telemedicine, LLC, employs physicians, who will review this information to confirm in order to approve your COVID-19 test. The answers to these questions are confidential and protected by HIPAA. No confidential information will be shared with your school district without your written consent. All information is stored securely. BEFORE YOU START, IF YOU ARE EXPERIENCING ANY OF THESE SYMPTOMS, STOP AND CALL 911: Constant chest pain or pressure- Extreme difficulty breathing- Severe, constant dizziness or light-headedness - Slurred speech- Difficulty waking up.
Dear Valued Orange Unified Employees, Parents and Community Members:

Thank you for trusting us to provide COVID-19 testing to you this past year. We are excited to announce the launch of our new software platform.

Our commitment is to constantly improve our service and care to the employees, students, dependents, and community members who test with us. The new software platform will simplify the entire registration and testing process.

The newly designed patient portal will:

1. Simplify the test result delivery system
2. Make personal information easier to update
3. Provide centralized scheduling

We will begin transitioning to the new software immediately and will require the following action items from you:

1. Click on the registration link to set up your user account. Your username will be your email. Please use an accurate email address and phone number to complete the registration. CLICK HERE FOR LINK TO SOFTWARE PLATFORM
2. One time registration: Under the same user account, you can add family members/dependents by creating different profiles. If you have multiple children/dependents testing, please create a profile for each of them
3. Once you have completed steps 1 and 2, you can set or change appointment times and check on the status of upcoming testing dates and times.

The previous sign-up platform will be disabled on January 15, 2021. We urge you to complete the above steps at your earliest convenience.

We look forward to continuing to serve you and hearing about your new and improved user experience.

Sincerely,

LFN Corporate Wellness
English or Espanol?

English Espanol
Patient Name

First Name Last Name
Nombre

Primer Nombre Apellido
Parent/Guardian Name:

First Name Last Name
Padre o Tutor (ingresar NA si usted es mayor de edad)

Nombre Apellido
Student ID # (Enter N/A if you are not a student):
Número de identificacion del estudiante:
Patient gender?

Male Female Other
Género del paciente:

Mujer Masculino Prefiero no identificar
Patient Address

Street Address

Street Address Line 2

City State / Province

Postal / Zip Code
Direccion del paciente:

Direccion

Direccion Adicional

Ciudad Estado/Provincia

Codigo Postal
Cell Phone Number (We call or text results to you. It is important to give us your correct cell phone number)
Please enter a valid phone number.
Número de teléfono celular (Le llamamos o le enviamos un mensaje de texto con los resultados. Es importante que nos proporcione su número de teléfono celular correcto)
Numero de Cellular
Email
example@example.com
Correo Electronico
ejemplo@ejemplo.com
Patient Date of Birth

Month Day Year
Date
Fecha del Nacimiento

Month Day Year
Fecha
Does patient have insurance?

Yes No
¿Tiene el paciente seguro médico?

Si No
Patient Insurance Plan (required):
Plan de seguro médico del paciente:
Patient Member ID# (required):
Identificación del suscriptor del seguro médico del paciente:
Photo of Insurance Card Front

function SvgDhtupload(props) { return /* @__PURE__ */ react.createElement("svg", dhtupload_svg_extends({ width: 54, height: 47, xmlns: "http://www.w3.org/2000/svg" }, props), dhtupload_svg_path || (dhtupload_svg_path = /* @__PURE__ */ react.createElement("path", { d: "M40.213 10.172c1.897.21 3.68.738 5.35 1.58a15.748 15.748 0 014.374 3.242 15.065 15.065 0 012.951 4.533c.72 1.704 1.08 3.522 1.08 5.455 0 1.827-.28 3.654-.843 5.48-.562 1.828-1.379 3.47-2.45 4.929A13.39 13.39 0 0146.669 39c-1.599.948-3.452 1.458-5.56 1.528H37.26a1.62 1.62 0 01-1.185-.5 1.62 1.62 0 01-.501-1.186c0-.457.167-.852.5-1.186.334-.334.73-.5 1.186-.5h3.848c1.44 0 2.75-.37 3.926-1.108a10.851 10.851 0 003.03-2.846 13.53 13.53 0 001.95-3.9 14.23 14.23 0 00.686-4.321c0-1.582-.316-3.066-.949-4.454a11.623 11.623 0 00-2.582-3.636 12.857 12.857 0 00-3.742-2.478 11.054 11.054 0 00-4.48-.922l-1.212-.053-.37-1.159c-.878-2.81-2.292-4.998-4.242-6.562-1.95-1.563-4.594-2.345-7.932-2.345-2.108 0-4.005.36-5.692 1.08-1.686.72-3.136 1.722-4.348 3.005-1.212 1.282-2.143 2.81-2.793 4.585-.65 1.774-.975 3.68-.975 5.718h.053l.105 1.581-1.528.264c-1.863.316-3.444 1.317-4.744 3.004-1.3 1.686-1.95 3.584-1.95 5.692 0 2.39.8 4.462 2.398 6.219 1.599 1.757 3.488 2.635 5.666 2.635h4.849c.492 0 .896.167 1.212.5.316.335.474.73.474 1.187 0 .456-.158.852-.474 1.185-.316.334-.72.501-1.212.501h-4.849a10.08 10.08 0 01-4.374-.975 11.673 11.673 0 01-3.61-2.661 13.173 13.173 0 01-2.478-3.9A12.073 12.073 0 010 28.301c0-2.706.755-5.148 2.266-7.326 1.511-2.178 3.444-3.636 5.798-4.374.14-2.354.658-4.542 1.554-6.562.896-2.02 2.091-3.777 3.584-5.27 1.494-1.494 3.25-2.662 5.27-3.505C20.493.422 22.733 0 25.193 0c1.898 0 3.637.237 5.218.711 1.581.475 3.004 1.151 4.269 2.03a13.518 13.518 0 013.268 3.215 18.628 18.628 0 012.266 4.216zm-11.964 13.44l6.22 6.85c.245.247.368.537.368.87 0 .334-.123.642-.369.923l-.421.263c-.211.246-.484.343-.817.29a1.544 1.544 0 01-.87-.448l-3.69-4.11v16.97c0 .492-.166.896-.5 1.212-.334.316-.729.474-1.186.474-.492 0-.896-.158-1.212-.474-.316-.316-.474-.72-.474-1.212V28.25l-3.584 4.005a1.544 1.544 0 01-.87.448.959.959 0 01-.87-.29l-.42-.264c-.247-.28-.37-.588-.37-.922 0-.334.123-.624.37-.87l6.113-6.746v-.052l.421-.422a.804.804 0 01.396-.29c.158-.053.307-.079.448-.079.175 0 .333.026.474.079.14.053.281.15.422.29l.421.422v.052z", fill: "none" }))); }

Cancel of
Foto de la tarjeta del Seguro Medico (frente)

function SvgDhtupload(props) { return /* @__PURE__ */ react.createElement("svg", dhtupload_svg_extends({ width: 54, height: 47, xmlns: "http://www.w3.org/2000/svg" }, props), dhtupload_svg_path || (dhtupload_svg_path = /* @__PURE__ */ react.createElement("path", { d: "M40.213 10.172c1.897.21 3.68.738 5.35 1.58a15.748 15.748 0 014.374 3.242 15.065 15.065 0 012.951 4.533c.72 1.704 1.08 3.522 1.08 5.455 0 1.827-.28 3.654-.843 5.48-.562 1.828-1.379 3.47-2.45 4.929A13.39 13.39 0 0146.669 39c-1.599.948-3.452 1.458-5.56 1.528H37.26a1.62 1.62 0 01-1.185-.5 1.62 1.62 0 01-.501-1.186c0-.457.167-.852.5-1.186.334-.334.73-.5 1.186-.5h3.848c1.44 0 2.75-.37 3.926-1.108a10.851 10.851 0 003.03-2.846 13.53 13.53 0 001.95-3.9 14.23 14.23 0 00.686-4.321c0-1.582-.316-3.066-.949-4.454a11.623 11.623 0 00-2.582-3.636 12.857 12.857 0 00-3.742-2.478 11.054 11.054 0 00-4.48-.922l-1.212-.053-.37-1.159c-.878-2.81-2.292-4.998-4.242-6.562-1.95-1.563-4.594-2.345-7.932-2.345-2.108 0-4.005.36-5.692 1.08-1.686.72-3.136 1.722-4.348 3.005-1.212 1.282-2.143 2.81-2.793 4.585-.65 1.774-.975 3.68-.975 5.718h.053l.105 1.581-1.528.264c-1.863.316-3.444 1.317-4.744 3.004-1.3 1.686-1.95 3.584-1.95 5.692 0 2.39.8 4.462 2.398 6.219 1.599 1.757 3.488 2.635 5.666 2.635h4.849c.492 0 .896.167 1.212.5.316.335.474.73.474 1.187 0 .456-.158.852-.474 1.185-.316.334-.72.501-1.212.501h-4.849a10.08 10.08 0 01-4.374-.975 11.673 11.673 0 01-3.61-2.661 13.173 13.173 0 01-2.478-3.9A12.073 12.073 0 010 28.301c0-2.706.755-5.148 2.266-7.326 1.511-2.178 3.444-3.636 5.798-4.374.14-2.354.658-4.542 1.554-6.562.896-2.02 2.091-3.777 3.584-5.27 1.494-1.494 3.25-2.662 5.27-3.505C20.493.422 22.733 0 25.193 0c1.898 0 3.637.237 5.218.711 1.581.475 3.004 1.151 4.269 2.03a13.518 13.518 0 013.268 3.215 18.628 18.628 0 012.266 4.216zm-11.964 13.44l6.22 6.85c.245.247.368.537.368.87 0 .334-.123.642-.369.923l-.421.263c-.211.246-.484.343-.817.29a1.544 1.544 0 01-.87-.448l-3.69-4.11v16.97c0 .492-.166.896-.5 1.212-.334.316-.729.474-1.186.474-.492 0-.896-.158-1.212-.474-.316-.316-.474-.72-.474-1.212V28.25l-3.584 4.005a1.544 1.544 0 01-.87.448.959.959 0 01-.87-.29l-.42-.264c-.247-.28-.37-.588-.37-.922 0-.334.123-.624.37-.87l6.113-6.746v-.052l.421-.422a.804.804 0 01.396-.29c.158-.053.307-.079.448-.079.175 0 .333.026.474.079.14.053.281.15.422.29l.421.422v.052z", fill: "none" }))); }

Cancel of
Photo of Insurance Card Back

function SvgDhtupload(props) { return /* @__PURE__ */ react.createElement("svg", dhtupload_svg_extends({ width: 54, height: 47, xmlns: "http://www.w3.org/2000/svg" }, props), dhtupload_svg_path || (dhtupload_svg_path = /* @__PURE__ */ react.createElement("path", { d: "M40.213 10.172c1.897.21 3.68.738 5.35 1.58a15.748 15.748 0 014.374 3.242 15.065 15.065 0 012.951 4.533c.72 1.704 1.08 3.522 1.08 5.455 0 1.827-.28 3.654-.843 5.48-.562 1.828-1.379 3.47-2.45 4.929A13.39 13.39 0 0146.669 39c-1.599.948-3.452 1.458-5.56 1.528H37.26a1.62 1.62 0 01-1.185-.5 1.62 1.62 0 01-.501-1.186c0-.457.167-.852.5-1.186.334-.334.73-.5 1.186-.5h3.848c1.44 0 2.75-.37 3.926-1.108a10.851 10.851 0 003.03-2.846 13.53 13.53 0 001.95-3.9 14.23 14.23 0 00.686-4.321c0-1.582-.316-3.066-.949-4.454a11.623 11.623 0 00-2.582-3.636 12.857 12.857 0 00-3.742-2.478 11.054 11.054 0 00-4.48-.922l-1.212-.053-.37-1.159c-.878-2.81-2.292-4.998-4.242-6.562-1.95-1.563-4.594-2.345-7.932-2.345-2.108 0-4.005.36-5.692 1.08-1.686.72-3.136 1.722-4.348 3.005-1.212 1.282-2.143 2.81-2.793 4.585-.65 1.774-.975 3.68-.975 5.718h.053l.105 1.581-1.528.264c-1.863.316-3.444 1.317-4.744 3.004-1.3 1.686-1.95 3.584-1.95 5.692 0 2.39.8 4.462 2.398 6.219 1.599 1.757 3.488 2.635 5.666 2.635h4.849c.492 0 .896.167 1.212.5.316.335.474.73.474 1.187 0 .456-.158.852-.474 1.185-.316.334-.72.501-1.212.501h-4.849a10.08 10.08 0 01-4.374-.975 11.673 11.673 0 01-3.61-2.661 13.173 13.173 0 01-2.478-3.9A12.073 12.073 0 010 28.301c0-2.706.755-5.148 2.266-7.326 1.511-2.178 3.444-3.636 5.798-4.374.14-2.354.658-4.542 1.554-6.562.896-2.02 2.091-3.777 3.584-5.27 1.494-1.494 3.25-2.662 5.27-3.505C20.493.422 22.733 0 25.193 0c1.898 0 3.637.237 5.218.711 1.581.475 3.004 1.151 4.269 2.03a13.518 13.518 0 013.268 3.215 18.628 18.628 0 012.266 4.216zm-11.964 13.44l6.22 6.85c.245.247.368.537.368.87 0 .334-.123.642-.369.923l-.421.263c-.211.246-.484.343-.817.29a1.544 1.544 0 01-.87-.448l-3.69-4.11v16.97c0 .492-.166.896-.5 1.212-.334.316-.729.474-1.186.474-.492 0-.896-.158-1.212-.474-.316-.316-.474-.72-.474-1.212V28.25l-3.584 4.005a1.544 1.544 0 01-.87.448.959.959 0 01-.87-.29l-.42-.264c-.247-.28-.37-.588-.37-.922 0-.334.123-.624.37-.87l6.113-6.746v-.052l.421-.422a.804.804 0 01.396-.29c.158-.053.307-.079.448-.079.175 0 .333.026.474.079.14.053.281.15.422.29l.421.422v.052z", fill: "none" }))); }

Cancel of
Foto de la tarjeta del Seguro Medico (parte de atras)

function SvgDhtupload(props) { return /* @__PURE__ */ react.createElement("svg", dhtupload_svg_extends({ width: 54, height: 47, xmlns: "http://www.w3.org/2000/svg" }, props), dhtupload_svg_path || (dhtupload_svg_path = /* @__PURE__ */ react.createElement("path", { d: "M40.213 10.172c1.897.21 3.68.738 5.35 1.58a15.748 15.748 0 014.374 3.242 15.065 15.065 0 012.951 4.533c.72 1.704 1.08 3.522 1.08 5.455 0 1.827-.28 3.654-.843 5.48-.562 1.828-1.379 3.47-2.45 4.929A13.39 13.39 0 0146.669 39c-1.599.948-3.452 1.458-5.56 1.528H37.26a1.62 1.62 0 01-1.185-.5 1.62 1.62 0 01-.501-1.186c0-.457.167-.852.5-1.186.334-.334.73-.5 1.186-.5h3.848c1.44 0 2.75-.37 3.926-1.108a10.851 10.851 0 003.03-2.846 13.53 13.53 0 001.95-3.9 14.23 14.23 0 00.686-4.321c0-1.582-.316-3.066-.949-4.454a11.623 11.623 0 00-2.582-3.636 12.857 12.857 0 00-3.742-2.478 11.054 11.054 0 00-4.48-.922l-1.212-.053-.37-1.159c-.878-2.81-2.292-4.998-4.242-6.562-1.95-1.563-4.594-2.345-7.932-2.345-2.108 0-4.005.36-5.692 1.08-1.686.72-3.136 1.722-4.348 3.005-1.212 1.282-2.143 2.81-2.793 4.585-.65 1.774-.975 3.68-.975 5.718h.053l.105 1.581-1.528.264c-1.863.316-3.444 1.317-4.744 3.004-1.3 1.686-1.95 3.584-1.95 5.692 0 2.39.8 4.462 2.398 6.219 1.599 1.757 3.488 2.635 5.666 2.635h4.849c.492 0 .896.167 1.212.5.316.335.474.73.474 1.187 0 .456-.158.852-.474 1.185-.316.334-.72.501-1.212.501h-4.849a10.08 10.08 0 01-4.374-.975 11.673 11.673 0 01-3.61-2.661 13.173 13.173 0 01-2.478-3.9A12.073 12.073 0 010 28.301c0-2.706.755-5.148 2.266-7.326 1.511-2.178 3.444-3.636 5.798-4.374.14-2.354.658-4.542 1.554-6.562.896-2.02 2.091-3.777 3.584-5.27 1.494-1.494 3.25-2.662 5.27-3.505C20.493.422 22.733 0 25.193 0c1.898 0 3.637.237 5.218.711 1.581.475 3.004 1.151 4.269 2.03a13.518 13.518 0 013.268 3.215 18.628 18.628 0 012.266 4.216zm-11.964 13.44l6.22 6.85c.245.247.368.537.368.87 0 .334-.123.642-.369.923l-.421.263c-.211.246-.484.343-.817.29a1.544 1.544 0 01-.87-.448l-3.69-4.11v16.97c0 .492-.166.896-.5 1.212-.334.316-.729.474-1.186.474-.492 0-.896-.158-1.212-.474-.316-.316-.474-.72-.474-1.212V28.25l-3.584 4.005a1.544 1.544 0 01-.87.448.959.959 0 01-.87-.29l-.42-.264c-.247-.28-.37-.588-.37-.922 0-.334.123-.624.37-.87l6.113-6.746v-.052l.421-.422a.804.804 0 01.396-.29c.158-.053.307-.079.448-.079.175 0 .333.026.474.079.14.053.281.15.422.29l.421.422v.052z", fill: "none" }))); }

Cancel of
Patient Social Security # (required if you do not have insurance):
Número de seguro social del paciente (solo se necesita para personas sin seguro medico) :
Patient State ID or Drivers License # (required if you do not have insurance):
Número de Identificacion / licencia de conducir del paciente (solo si es mayor de 18 años:
Patient Height - Feet & Inches
Altura del paciente - Pies y Pulgadas
Patient Weight
Peso del paciente
Patient ethnicity:

Asian Black or African American Caucasian Hispanic or Latino Native American Pacific Islander Other Prefer not to say
Etnico del paciente:

Asiático Negro o afroamericano Caucásico Hispano / latino Nativo americano Isleño del Pacífico Otro Prefiero no identificar al
Does patient have any of the following conditions?

Asthma or chronic lung disease Pregnancy Diabetes with complications Diseases or conditions that make it harder to cough Kidney failure that needs dialysis Cirrhosis of the liver Weakened immune system Congestive heart failure None of the above
¿Tiene el paciente alguna de las siguientes condiciones?

Asma o enfermedad pulmonar crónica Cirrosis del hígado Embarazado Diabetes Enfermedad o condiciones que dificultan toser Insuficiencia renal que necesita diálisis Cirrosis del higado Sistema inmunológico debilitado Insuficiencia cardíaca congestiva Ninguna de las anteriores
Has patient or anyone in patient's household had any of the following symptoms in the last 21 days?

Fever of greater than 100 degrees Fahrenheit Chills or sweating Shortness of breath for unknown reasons New or worsening cough Sore throat Aching through the body Vomiting or diarrhea Headache Loss of taste or smell None of the above
¿Ha tenido el paciente o alguien de su hogar alguno de los siguientes síntomas en los últimos 21 días?

Fiebre superior a 100 grados Escalofríos o sudoración Dificultad para respirar por razones desconocidas Tos nueva o que empeora Dolor de garganta Dolor en el cuerpo Vómito o diarrea Dolor de cabeza Pérdida del gusto o del olfato Ninguno de los anteriores
Has patient or anyone in patient's household visited or received treatment in a hospital, nursing home, long-term care, or other health care facility in the past 30 days?

Yes No
¿El paciente o alguien de su hogar ha visitado o recibido tratamiento en un hospital, hogar de ancianos, atención a largo plazo u otro centro de atención médica en los últimos 30 días?

Si No
Is patient or anyone in patient's household a health care provider or emergency responder?

Yes No
¿Es el paciente o alguien de su hogar un proveedor de atención médica o un respondedor de emergencia?

Si No
Has patient or anyone in patient's household cared for an individual who is in quarantine or is a presumptive positive or has tested positive for Covid-19?

Yes No
¿El paciente o alguien en su hogar ha cuidado a una persona que está en cuarentena o es un presunto positivo o ha dado positivo en la prueba de COVID-19?

Si No
Has patient or anyone in patient's household been tested for Covid-19?

Yes No
¿El paciente o alguien en su hogar se ha hecho la prueba de COVID-19?

Si No
In the last 21 days, what is patient's exposure to others who are known to have COVID-19?

I live with someone who has/had COVID-19 I've had close contact with someone who has COVID-19 I've been near someone that has COVID-19 I work or go to school in an environment where others have tested positive for COVID-19 No Exposure
¿Cuál es el exposición del paciente a otras personas que se sabe que tienen COVID-19?

Vivo con alguien que tiene / ha tenido COVID-19 He tenido contacto cercano con alguien que tiene COVID-19 Trabajo / asisto a clases en un ambiente donde otros han dado positivo por COVID- 19 Yo trabajo o voy a la escuela en un ambiente donde otros han salido positivo al COVID-19
Acknowledgment

One Health Telemedicine, LLC: Telemedicine Informed Consent Form:
I hereby consent to engaging in telemedicine with One Health Telemedicine, LLC, “the practice,” as part of my treatment. I understand that “telemedicine” includes the practice of health care delivery, diagnosis, consultation, treatment, transfer of medical data, and education using interactive audio, video, or data communications. I understand that telemedicine also involves the communication of my medical/mental information, both orally and visually, to health care practitioners located in California. I understand that I have the following rights with respect to telemedicine: (1) I have the right to withhold or withdraw consent at any time without affecting my right to future care or treatment nor risking the loss or withdrawal of any program benefits to which I would otherwise be entitled. (2) The laws that protect the confidentiality of my medical information also apply to telemedicine. As such, I understand that the information disclosed by me during the course of my visit is generally confidential. However, there are both mandatory and permissive exceptions to confidentiality, including, but not limited to reporting child, elder, and dependent adult abuse; expressed threats of violence towards an ascertainable victim; and where I make my mental or emotional state an issue in a legal proceeding. I also understand that the dissemination of any personally identifiable images or information from the telemedicine interaction to researchers or other entities shall not occur without my written consent. (3) I understand that there are risks and consequences from telemedicine, including, but not limited to, the possibility, despite reasonable efforts on the part of my provider, that: the transmission of my medical information could be disrupted or distorted by technical failures; the transmission of my medical information could be interrupted by unauthorized persons; and/or the electronic storage of my medical information could be accessed by unauthorized persons. In addition, I understand that telemedicine-based services and care may not be as complete as face-to-face services. I also understand that if my provider believes I would be better served by another form of services (e.g. face-to-face services) I will be referred to a provider who can provide such services in my area. Finally, I understand that there are potential risks and benefits associated with any form of treatment, and that despite my efforts and the efforts of my provider, my condition may not be improve, and in some cases may even get worse. (4) I understand that I may benefit from telemedicine, but that results cannot be guaranteed or assured. (5) This consent will remain valid for six (6) months from the date of my first telemedicine visit with the practice.

I understand and acknowledge.
Identificacion: Por la presente doy mi consentimiento para participar en la telemedicina con One Health Telemedicine, LLC, “la práctica”, como parte de mi tratamiento. Entiendo que la “telemedicina” incluye la práctica de la prestación de atención médica, el diagnóstico, la consulta, el tratamiento, la transferencia de datos médicos y la educación mediante comunicaciones interactivas de audio, video o datos. Entiendo que la telemedicina también implica la comunicación de mi información médica / mental, tanto oral como visualmente, a los profesionales de la salud ubicados en California. Entiendo que tengo los siguientes derechos con respecto a la telemedicina: (1) Tengo derecho a retener o retirar el consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a atención o tratamiento futuros ni correr el riesgo de perder o retirar los beneficios del programa al que de lo contrario tendría derecho. (2) Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información médica también se aplican a la telemedicina. Como tal, entiendo que la información divulgada por mí durante el curso de mi visita es generalmente confidencial. Sin embargo, existen excepciones obligatorias y permisivas a la confidencialidad, que incluyen, entre otras, denunciar el abuso de niños, ancianos y adultos dependientes; expresó amenazas de violencia hacia una víctima identificable; y dónde hago de mi estado mental o emocional un problema en un procedimiento legal. También entiendo que la difusión de imágenes o información de identificación personal de la interacción de telemedicina a investigadores u otras entidades no se producirá sin mi consentimiento por escrito. (3) Entiendo que existen riesgos y consecuencias de la telemedicina, incluyendo, pero no limitado a, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables por parte de mi proveedor, que; la transmisión de información médica podría verse interrumpida o distorsionada por fallas técnicas; la transmisión de mi información médica podría ser interrumpida por personas no autorizadas; y / o personas no autorizadas podrían acceder al almacenamiento electrónico de información médica. Además, entiendo que los servicios y la atención basados en telemedicina pueden no ser tan completos como los servicios presenciales. También entiendo que si mi proveedor cree que otra forma de servicios me brindaría un mejor servicio (por ejemplo, servicios en persona), se me derivará a un proveedor que pueda brindar dichos servicios en mi área. Finalmente, entiendo que existen riesgos y beneficios potenciales asociados con cualquier forma de tratamiento y, a pesar de mis esfuerzos y los esfuerzos de mi proveedor, es posible que mi condición no mejore y, en algunos casos, incluso empeore. (4) Entiendo que puedo beneficiarme de la telemedicina, pero los resultados no se pueden garantizar ni asegurar. (5) Este consentimiento seguirá siendo válido durante seis (6) meses a partir de la fecha de mi primera visita de telemedicina con mi práctica

Entiendo los condiciones
PHYSICIAN-PATIENT ARBITRATION AGREEMENT
Agreement to Arbitrate: It is understood that any dispute as to medical malpractice, that is as to whether my medical services under this contract were necessary or unauthorized or were improperly, negligently or incompetently rendered, will be determined by submission to arbitration as provided by California law, and now by a lawsuit or resort to court process except as California law provides for judicial review of arbitration proceedings. Both parties to this contract, by entering into it, are giving up their constitutional right to have any such dispute decided in a court of law before a jury, and instead are accepting the use of arbitrationArticle 2: All Claims Must Be Arbitrated: It is the intention of the parties that this agreement shall cover all claims or controversies whether in tort, contract or otherwise, and shall bind all parties whose claims may arise out of or in any way relate to treatment or services provided or not provided by the below identified physician, medical group or association, their partners, associates, associations, corporations, partnerships, employees, agents, clinics, and/or providers (hereinafter collectively referred to as “Physician”) to a patient, including any spouse or heirs of the patient and any children, whether born or unborn, at the time of the occurrence giving rise to any claim. In the case of any pregnant mother, the term “patient” herein shall mean both the mother and the mother’s expected child or children.Filing by Physician of any action in any court by the physician to collect any fee from the patient shall not waive the right to compel arbitration of any malpractice claim. However, following the assertion of any claim against physician, any fee dispute, whether or not the subject of any existing court action, shall also be resolved by arbitration.Article 3: Procedures and Applicable Law: A demand for arbitration must be communicated in writing by U.S. mail, postage prepaid, to all parties, describing the claim against the physician, the amount of damage sought, and the names, addresses and telephone number of the patient, and (if applicable) his/her attorney. The parties shall thereafter select a neutral arbitrator who was previously a California superior court judge, to preside over the matter. Both parties shall have the absolute right to arbitrate separately the issues of liability and damages upon written request to the arbitrator. Patient shall pursue his/her claims with reasonable diligence, and the arbitration should be governed pursuant to Code of Civil Procedure §§ 1280-1295 and the Federal Arbitration Act (9 U.S.C. §§1 – 4). The parties shall bear their own costs, fees, and expenses, along with a pro rata share of the neutral arbitrator’s fees and expenses.Article 4: Retroactive Effect: The patient intends this agreement to cover all services rendered by physician not only after the date it is signed (including but not limited to emergency treatment), but also before it was signed as well.Article 5: Revocation: This agreement may be revoked by written notice delivered to physician within 30 days of signature and if not revoked, will govern all medical services received by the patient.Article 6: Severability Provision: In the event any provision(s) of this agreement is declared void and/or unenforceable, such provision(s) shall deemed severed therefrom the remainder of the agreement enforced in accordance with California law.

I understand and acknowledge.
Acuerdo de arbitraje: Se entiende que cualquier disputa sobre negligencia médica, es decir, si mis servicios médicos en virtud de este contrato fueron necesarios o no autorizados o se prestaron de manera incorrecta, negligente o incompetente, se determinará mediante la sumisión a arbitraje según lo dispuesto por Ley de California, y ahora mediante una demanda o recurso a un proceso judicial, salvo que la ley de California disponga una revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, están renunciando a su derecho constitucional a que cualquier disputa de este tipo se resuelva en un tribunal de justicia ante un jurado y, en cambio, están aceptando el uso del artículo 2 del arbitraje: Todas las reclamaciones deben ser arbitradas: Es la intención de las partes que este acuerdo cubra todas las reclamaciones o controversias, ya sea por agravio, contrato o de otro tipo, y vinculará a todas las partes cuyas reclamaciones puedan surgir de o de alguna manera se relacionen con el tratamiento o servicios proporcionados o no proporcionados por el -médico identificado, grupo médico o asociación, sus socios, asociados, asociaciones, corporaciones, sociedades, empleados, agentes, clínicas y / o proveedores (en lo sucesivo denominados colectivamente "Médico") a un paciente, incluido cualquier cónyuge o heredero de el paciente y los hijos, nacidos o no nacidos, en el momento del hecho que dé lugar a cualquier reclamación. En el caso de cualquier madre embarazada, el término "paciente" en este documento se referirá tanto a la madre como al hijo o hijos previstos de la madre. La presentación por parte del Médico de cualquier acción por parte del médico en cualquier tribunal para cobrar cualquier tarifa del paciente no renunciará al derecho de obligar al arbitraje de cualquier reclamo por negligencia. Sin embargo, después de la afirmación de cualquier reclamo contra el médico, cualquier disputa de honorarios, sea o no objeto de una acción judicial existente, también se resolverá mediante arbitraje. Artículo 3: Procedimientos y ley aplicable: Una demanda de arbitraje debe ser comunicada por escrito por correo de los Estados Unidos, con franqueo pagado, a todas las partes, describiendo el reclamo contra el médico, el monto del daño buscado y los nombres, direcciones y número de teléfono. del paciente y (si corresponde) de su abogado. A partir de entonces, las partes seleccionarán un árbitro neutral que anteriormente fue un juez de la corte superior de California, para presidir el asunto. Ambas partes tendrán el derecho absoluto de arbitrar por separado las cuestiones de responsabilidad y daños mediante solicitud por escrito al árbitro. El paciente deberá perseguir sus reclamos con diligencia razonable, y el arbitraje debe regirse de conformidad con el Código de Procedimiento Civil §§ 1280-1295 y la Ley Federal de Arbitraje (9 USC §§1 - 4). Las partes correrán con sus propios costos, honorarios y gastos, junto con una parte prorrateada de los honorarios y gastos del árbitro neutral. Artículo 4: Efecto retroactivo: El paciente tiene la intención de que este acuerdo cubre todos los servicios prestados por el médico no solo después de la fecha de su firma (incluido, entre otros, el tratamiento de emergencia), sino también antes de su firma. : Este acuerdo puede ser revocado mediante notificación por escrito entregada a un médico dentro de los 30 días posteriores a la firma y, si no se revoca, regirá todos los servicios médicos recibidos por el paciente. Artículo 6: Disposición de divisibilidad: En caso de que alguna disposición de este El acuerdo se declara nulo y / o no ejecutable, dicha (s) disposición (es) se considerará separada del resto del acuerdo cumplido de acuerdo con la ley de California.

Entiendo los condiciones
HIPAA Requirements
All patients have certain rights to privacy regarding their protected health information. These rights are given to them under the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA).• Treatment (including direct and indirect treatment by other healthcare providers involved in my treatment);• Obtaining payment from third party payers (e.g. my insurance company);• The day-to-day health care operations of your practice.All patients will be informed of, and given the right to review and secure a copy of their Statement of Privacy Practices, which contains a more complete description of the uses and disclosures of my protected health information, and my rights under HIPAA. We reserve the right to change the terms of this notice from time to time and when contacted will disclose it to our patients. All patients have the right to request restrictions on how their protected health information is used and disclosed to carry the treatment, payment, and health care operations, but that they are not required to agree to these requested restrictions.All patients may revoke this consent, in writing, at any time. However, any use or disclosure that occurred prior to the date they revoke this consent is not affected. Your physician understands the importance of patient confidentiality and is committed to the protection of your personal health information.All personal identification information is protected and stored on a secure server.All information given via the physician consult form or in a conversation with any of our employees is held in complete confidence. Our employees adhere to the strict standards for patient confidentiality set by the American Medical Association and the Health on the Net Foundation.We do not share any of your personal information with any of our affiliate or associate sites. We will not release any personally identifying information to anyone unless mandated by federal or state laws. Aggregate statistical summaries may be released to third parties, but these statistics will contain no personally identifiable information. Due to the Covid-19 Pandemic, we are experiencing a high level of calls and requests for tests. The fastest and easiest way to receive results is through text message and/or email. BY SIGNING BELOW, YOU ALSO AGREE TO RECEIVE LAB RESULTS ELECTRONICALLY VIA TEXT MESSAGE OR EMAIL.

I understand and acknowledge.
Requisitos de HIPAA: Todos los pacientes tienen ciertos derechos a la privacidad con respecto a su información médica protegida. Estos derechos se les otorgan en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Tratamiento (incluido el tratamiento directo e indirecto por parte de otros proveedores de atención médica involucrados en mi tratamiento); Obtener el pago de terceros pagadores (por ejemplo, mi compañía de seguros) Las operaciones de atención médica cotidianas de su práctica. Todos los pacientes serán informados y se les dará el derecho de revisar y obtener una copia de su Declaración de prácticas de privacidad, que contiene una descripción más completa de la divulgación de usos de mi información médica protegida y mis derechos bajo HIPAA. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos del formulario de notificación de vez en cuando y, cuando nos contactemos, lo divulgaremos a nuestros pacientes. Todos los pacientes tienen derecho a solicitar restricciones sobre cómo se usa y divulga su información médica protegida para llevar a cabo el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, pero no están obligados a aceptar estas restricciones solicitadas. Todos los pacientes pueden revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, cualquier uso o divulgación que haya ocurrido antes de la fecha en que revocan este consentimiento no se verá afectado. Su médico comprende la importancia de la confidencialidad del paciente y está comprometido con la protección de su información médica personal. Toda la información proporcionada a través del formulario de consulta médica o en una conversación con cualquiera de nuestros empleados se mantiene en total confidencialidad. Nuestros empleados se adhieren a los estrictos estándares de confidencialidad del paciente establecidos por la Asociación Médica Estadounidense y la Fundación Health on the Net. No compartimos su información personal con ninguno de nuestros sitios afiliados o asociados. No divulgaremos ninguna información de identificación personal a nadie a menos que así lo exijan las leyes federales o estatales. Se pueden entregar resúmenes estadísticos agregados a las partes de Thor, pero estas estadísticas no contendrán información de identificación personal. Debido a la pandemia COVID-19, estamos experimentando un alto nivel de llamadas y solicitudes de pruebas. La forma más rápida y sencilla de recibir resultados es a través de mensajes de texto y / o correos electrónicos. AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, TAMBIÉN ACEPTA RECIBIR LOS RESULTADOS DEL LABORATORIO ELECTRÓNICAMENTE A TRAVÉS DE MENSAJES DE TEXTO O CORREO ELECTRÓNICO.

Entiendo los condiciones
Authorization to Release Patient Information

I hereby authorize the following organization to release diagnostic lab results from COVID-19 and related virus tests, including results from IgG/IgM antibody, PCR naso swab, or RPP naso swab tests. No other patient information other than you COVID-19 test results will be released to your employer. Information to be released from: One Health Telemedicine, LLC, 5000 Birch Street, West Tower, Newport Beach, CA 92660. Information to be released to: Orange Unified School District, Attn: Human Resources, 1401 N Handy St, Orange, CA 92867
AUTHORIZATIONThis authorization may be revoked at any time except to the extent already relied upon, and will expire in 1 year from the date of signing unless previously revoked. I understand that once the health information I have authorized to be disclosed reaches the noted recipient, that person or organization may re-disclose it, at which time it may no longer be protected under privacy laws.

I understand and acknowledge.
Autorizado para paciente: Por la presente autorizo a la siguiente organización a divulgar los resultados del laboratorio de diagnóstico de COVID-19 y pruebas de virus relacionadas, incluidos los resultados de saliva PCR spit, PCR naso hisopo o pruebas de RPP naso hisopo. No se divulgará a su empleador ninguna otra información del paciente que no sean los resultados de la prueba COVID-19. Información que se publicará en: OneHealth Telemedicine, LLC, 5000 Birch Street, West Tower, Newport Beach, CA 92660. Información que se entregará a: Orange USD. AUTORIZACIÓN: Esta autorización puede revocarse en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se haya confiado, y vencerá en 1 año a partir del fecha de firma a menos que haya sido revocado previamente. Entiendo que una vez que la información médica que he autorizado que se divulgue llegue al destinatario indicado, esa persona u organización puede volver a divulgar la, momento en el cual ya no estará protegida por las leyes de privacidad.

Entiendo y reconozco.
Parent/Guardian or Patient Signature. By signing below, you agree that you have entered the above information accurately to the best of your knowledge and that you have read and agree to the terms above (If patient is under 18 years old, form must be completed and signed by a Parent/Guardian).

Clear
Firma del Padre/ Tutor o Paciente. Al firmar abajo, usted asegura que la informasion es correcta a lo mejor de sus conosimientos y a leido y acepta los terminos mensionados arriva (Si el paciente es menor de 18 anos, la forma tiene que ser completada y firmada por el Padre/ Tutor).

Clear
Which school does the student attend?
¿Cual escuela atende el estudiante?
Select a testing location:

Canyon High School District Office El Modena High School Orange High School Villa Park High School
Escoja el locación:

Canyon High School District Office El Modena High School Orange High School Villa Park High School
Canyon High School Time Slots
District Office Time Slots
El Modena High School Time Slots
Orange High School Time Slots
Villa Park High School Time Slots
Should be Empty:

COVID-19 Test Online Registration Form - OUSD Students

Acknowledgment

PHYSICIAN-PATIENT ARBITRATION AGREEMENT

HIPAA Requirements

Authorization to Release Patient Information