I-765

THÔNG TIN HỒ SƠ XIN GIẤY PHÉP ĐI LÀM
THÔNG TIN ĐƯƠNG ĐƠN:
01. Tên trên giấy tờ:

TênTên lótHọ
02. Tên gọi khác: (nếu có)

TênTên lótHọ
03. Ngày sinh:

DayMonthYear
Giới tính:
04. Nơi sinh:

Street Address

Street Address Line 2

Thành phốTỉnh/ bang

Postal / Zip CodeQuốc gia
05. Quốc tịch:

Street Address

Street Address Line 2

Thành phốTỉnh/ bang

Postal / Zip CodeQuốc gia
06. Số điện thoại:
07. Email
example@example.com
08. Địa chỉ hiện tại ở Mỹ

Căn hộ, tầng, tòa (nếu ở chung cư):

Đường

Thành phốBang

Postal / Zip Code
09. Địa chỉ hiện tại ở Mỹ

Căn hộ, tầng, tòa (nếu ở chung cư):

Đường

Thành phốBang

Postal / Zip Code
10. Tình trạng hôn nhân hiện tại:
11. Đương đơn nộp đơn với mục đích:
12. Tên của cha đương đơn:

TênTên lótHọ
13. Tên của mẹ đương đơn:

TênTên lótHọ
14. Số tài khoản USCIS: (nếu có)
15. Số A-Number (nếu có):
16. Số SSN (số An sinh xã hội):
17. Nếu chưa có, đương đơn có muốn đăng ký nhận số SSN hay không?:
18. Số hộ chiếu Việt Nam:
Ngày cấp hộ chiếu Việt Nam:

DayMonthYear
Nơi cấp hộ chiếu Việt Nam:
Số thị thực không định cư từ hộ chiếu này (nếu có):
Giấy chứng thực du lịch (Travel Document) số (nếu có)
19. Số I-94:
Ngày I-94 hết hạn:

DayMonthYear
20. Tình trạng nhập cư hiện tại:
Diện nhập cảnh trong lần nhập cảnh trước:
Ngày nhập cảnh Mỹ:

DayMonthYear
Nơi nhập cảnh Mỹ:

Street Address

Street Address Line 2

Thành phốBang

Postal / Zip Code
21. Số SEVIS (dành cho du học sinh, du khách trao đổi hoặc học giả):
22. Đương đơn nộp đơn I-765 theo diện:
Vì điều luật ở phần này rất phức tạp, chuyên viên tư vấn ICAVIET sẽ liên hệ để hỗ trợ xác định thông tin chính xác nhất.
23. Nếu đương đơn là Thực tập sinh khối ngành STEM thì ghi rõ

Street Address

Street Address Line 2

Bằng cấp Tên công ty trên hệ thống E-Verify

Số ID của công ty
24. Nếu có tiền án tiền sự trước đây ghi rõ:

Street Address

Street Address Line 2

Tội danhNgày bị bắt

Hình phạt
THÔNG TIN NHẬP CẢNH MỸ TRÁI PHÉP: (NẾU CÓ)
25. Có trình diện với Bộ an ninh nội địa Mỹ trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập cảnh không?
26. Ngày nhập cảnh Mỹ trái phép:

DayMonthYear
Nơi nhập cảnh Mỹ trái phép:
27. Ngày trình diện với Bộ an ninh nội địa Mỹ:

DayMonthYear
Nơi trình diện với Bộ an ninh nội địa Mỹ:
Quốc tịch trục xuất:

Street Address

Street Address Line 2

Thành phốTỉnh/ bang

Postal / Zip CodeQuốc gia
Lý do nhập cảnh trái phép:
THÔNG TIN BỔ SUNG:
28. Lưu ý: ghi rõ câu hỏi và điền bằng chữ việt có dấu để tránh nhầm lẫn thông tin.
Tên và họ của người điền đơn:
Chữ ký người điền đơn:

Clear
Should be Empty:

THÔNG TIN HỒ SƠ XIN GIẤY PHÉP ĐI LÀM

THÔNG TIN ĐƯƠNG ĐƠN:

THÔNG TIN NHẬP CẢNH MỸ TRÁI PHÉP: (NẾU CÓ)

THÔNG TIN BỔ SUNG: