กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
เราจะนำข้อมูลที่ท่านกรอกเหล่านี้ ไปกรอกในใบสมัครสมาชิกศรีกรุงโบรคเกอร์ให้อีกครั้งหนึ่ง เมื่อเราทำการเปิดสมาชิกให้ท่านเรียบร้อยแล้ว เราจะติดต่อกลับหาท่านตามช่องทางที่ท่านได้แจ้งไว้ เพื่อแจ้งข้อมูลสมาชิกให้ท่านทราบในภายหลัง.
ข้อมูลผู้แนะนำ
กรุณาตรวจสอบข้อมูลผู้แนะนำ ก่อนสมัครสมาชิก
ข้อมูลผู้แนะนำ
ชื่อ
นามสกุล
หมายเลขโทรศัพท์ผู้แนะนำ
รหัสผู้แนะนำ
ระดับ
Email ผู้แนะนำ
example@example.com
ข้อมูลผู้สมัคร
เริ่มกรอกข้อมูลของท่านจากตรงนี้ได้เลย
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
อื่น ๆ
ชื่อ นามสกุล ผู้สมัคร
*
ชื่อ
นามสกุล
วัน / เดือน / ปี เกิด
*
ตัวอย่าง 14 กุมภาพันธ์ 2530 ให้พิมพ์ 14022530
หมายเลขบัตรประชาชน
*
สถานที่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อ และจัดส่งเอกสาร
เลขที่
*
หมู่ที่
แขวง/ตำบล
*
เขต/อำเภอ
*
จังหวัด
*
รหัสไปรษณีย์
มือถือ
*
E-MAIL
*
example@example.com
LINE ID Show
LINE ID
โปรดระบุ LINE ID (ถ้ามี)
สถานภาพ
*
โสด
สมรส
หย่าร้าง
หม้าย
ชื่อ/นามสกุล คู่สมรส
*
ปัจจุบันประกอบอาชีพ
โปรดเลือกอาชีพ
*
พนักงานบริษัท
ราชการ/รัฐวิสาหกิจ
ตัวแทนประกันวินาศภัย
ธุรกิจส่วนตัว/ค้าขาย
ตัวแทนประกันชีวิต
อื่น ๆ (โปรดระบุ)
ชื่อผู้รับผลประโยชน์
ชื่อ-นามสกุล ผู้รับผลประโยชน์
*
หมายเลขบัตรประชาชนของผู้รับผลประโยชน์
หากไม่ทราบ เว้นว่างไว้ก่อนได้
ท่านต้องการระบุข้อมูลธนาคารหรือไม่ ?
ไม่ต้องการ
ต้องการ
ข้อมูลธนาคาร
สำหรับรับเงินส่วนลดคืนเข้าบัญชี กรณีชำระเบี้ยเต็มหรือรูดผ่อนบัตรเครดิต / หากกรอกข้อมูลนี้ กรุณาแนบหน้าบัญชีธนาคารประกอบการสมัครด้วย
บัญชีธนาคาร
เช่น กสิกรไทย
ประเภทบัญชี
ออมทรัพย์
กระแสรายวัน
ชื่อบัญชี
เลขที่บัญชี
สาขา
แพ็คเกจ PA
บริษัทประกัน
แผน
ท่านมีใบอนุญาตนายหน้าประกันวินาศภัย หรือไม่ ?
ไม่มี
มี
ใบอนุญาตนายหน้า
เลขที่ใบอนุญาต
*
วันหมดอายุ
*
ท่านต้องการส่งไฟล์รูปบัตรประชาชน/สลิปโอนเงินหรือไม่ ?
ไม่ต้องการ
ต้องการ
รูปถ่ายสำเนาบัตรประชาชน เซ็นรับรองสำเนา "ใช้สำหรับสมัครสมาชิกศรีกรุงเท่านั้น" พร้อมลงชื่อ ด้วยปากกาสีน้ำเงินเท่านั้น (สามารถวางบัตรประชาชน บนกระดาษเปล่า แล้วใช้ปากกาเซ็น ถ่ายรูปส่งได้)
เลือกไฟล์ รูปถ่ายสำเนาบัตรประชาชน
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
รูปสลิปโอนเงินเข้าบัญชีบริษัทศรีกรุงโบรคเกอร์ จำนวนเงิน 200 บาท (สำหรับผู้สมัครที่อายุ 60 ปีขึ้นไป ให้โอนจำนวนเงิน 250 บาท)
เลือกไฟล์ สลิปโอนเงิน
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
ต้องการอ่าน เงื่อนไข และ กฎระเบียนของการเป็นสมาชิกหรือไม่ ?
ไม่ต้องการ
ต้องการ
ลงชื่อผู้สมัคร
*
ส่งข้อมูล
Should be Empty: