LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL

LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
1 NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE
2 CNES
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
4 SEXO

Mas.Fem.
3 NOME DO PACIENTE
5 N° DO PRONTUÁRIO
6 CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
7 DATA DE NASCIMENTO
8 RAÇA/COR
9 NOME DA MÃE
10 TELEFONE DE CONTATO N° DO TELEFONE
10 TELEFONE DE CONTATO
DDD
11 NOME DO RESPONSÁVEL
12 TELEFONE DE CONTATO N° DO TELEFONE
12 TELEFONE DE CONTATO
DDD
13 ENDEREÇO (RUA, N°, BAIRRO)
14 MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
15 CÓD. IBGE MUNICÍPIO
16 UF
17 CEP
PROCEDIMENTO SOLICITADO
18 CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL
19 NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL
20 QTDE
PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)
21 CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
22 NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
23 QTDE
24 CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
25 NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
26 QTDE
27 CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
28 NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
29 QTDE
30 CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
31 NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
32 QTDE
33 CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
34 NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO
35 QTDE
JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
36 DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO
37-CID10 PRINCIPAL- 38-CID10 SECUNDÁRIO, 39-CID10 CAUSAS ASSOCIADAS
39 CID10 CAUSAS ASSOCIADAS
40 OBSERVAÇÕES
SOLICITAÇÃO
41 NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
42 DATA DA SOLICITAÇÃO
43 DOCUMENTO
CNS
) CPF
44 N° DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
45 ASSINATURA E CARIMBO (N° REGISTRO DO CONSELHO)
AUTORIZAÇÃO
46 NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
47 CÓD. ÓRGÃO EMISSOR
48 DOCUMENTO

( ) CNS
) CPF
49 N° DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
52 N° DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
50 DATA DA AUTORIZAÇÃO
51 ASSINATURA E CARIMBO (N° DO REGISTRO DO CONSELHO)
53 PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)
54 NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE
01- -Laudo Solic. Proc. Amb Atualizada 21-10-10.vsd
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LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

PROCEDIMENTO SOLICITADO

PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

36 DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO

37-CID10 PRINCIPAL- 38-CID10 SECUNDÁRIO, 39-CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

SOLICITAÇÃO

43 DOCUMENTO

AUTORIZAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)