Data Vaksinasi
Karyawan Baru & Siswa Magang
Tanggal Registrasi :
*
-
Day
-
Month
Year
isi sesuai dengan tanggal anda diminta datang untuk registrasi
Nama Karyawan :
*
Isi nama lengkap Anda sesuai KTP
No. HP
*
Masukkan nomor handphone anda, contoh : +62 8123456
Apakah Anda sudah mengikuti Vaksin?
*
Sudah Vaksin
Belum Vaksin
Alasannya :
*
Vaksinasi
*
✓
Vaksin Pertama
Tanggal Vaksin Pertama :
*
-
Day
-
Month
Year
✓
Vaksin Kedua
Tanggal Vaksin Kedua :
*
-
Day
-
Month
Year
Nama Vaksin Covid
*
Please Select
Cinovac
AstraZeneca
Lainnya
Nama Vaksin Covid Lainnya :
*
Silahkan ketik nama vaksin yang Anda ikuti
Apakah Anda sudah mengikuti Vaksin Booster?
*
Sudah Vaksin Booster
Belum Vaksin Booster
Tanggal Vaksin Booster :
*
-
Day
-
Month
Year
Nama Vaksin Booster :
*
Submit
Should be Empty: