Solicitud de servicios radiología| AMC Logo

  • Aguada Medical Center

    Sala de emergencia abierta todos los días con laboratorio y radiología, se aceptan la mayoría de los planes médicos. Acreditados por el ACR (American College of Radiology).
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  • Cuestionario Covid

    Todo Paciente Completara este Cuestionario Previo a Cada Cita

  • CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS TOMANDO EN CONSIDERACION LOS PASADOS 14 DIAS (2 SEMANAS). CONTESTE AFIRMATIVAMENTE SI LOS SINTOMAS ESTAN PRESENTES O HAN ESTADO PRESENTE EN LAS PASADAS 2 SEMANAS.

  • Primera vez completando este documento

    Por favor llene toda la informacion requerida
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  • COMPROMISO DE PAGO:

    Si su plan médico primario (secundario, complementario o ambos) NO paga por los servicios brindados a usted en Aguada Medical Center, Inc., usted será responsable de dicho pago.

    Existen varias razones por las cuales su plan médico podría NO pagar los servicios brindados:

    1.        Que su cubierta del Plan Médico esté sujeta a período de espera.

    2.        Que su Plan Médico haya cambiado la cubierta sin previo aviso.

    3.        Que su Plan Médico no cubra deducible anual y/o coaseguro.

    4.        Cambio su número de contrato y no lo informó el día del estudio.

    5.        Que su Plan Médico tenga una cubierta limitada y no cubra el procedimiento.

    6.        Que su Plan Médico no cubra, si usted se encuentra bajo cuidado de Hospicio.

    7.        Que su Plan Médico haya sido cancelado y no tenga sus archivos actualizados.

    8.        Que tenga otro Plan Médico primario y no fue el que usted nos entregó el día del estudio.

    9.        Si usted cambió el Plan Médico o dejó de pagarlo y éste inactivó retroactivo al día del servicio.

    10.      Si su Plan Médico luego de habernos pagado nos realiza algún recobro por los servicios brindados.

    11.      que su(s) estudio(s) requiera(n) autorización y/o referido del médico primario y usted no haya gestionado y/o provisto el día de hoy.

    12.      Que su Plan Médico no nos haya dado la información correcta como son:  elegibilidades, autorizaciones u otros.

    13.      Que su Plan Médico no tenga la información de elegibilidad, autorización y/o disponibilidad debido a que no ofrecen servicios durante el día por varias situaciones:  día feriado para su plan, sábados que no trabajen, no tengan sistema en su programa, telefónicos, internet u otros.

    14.      Que su Plan Médico no cubra el servicio (códigos de CPT o HCPCS) y/o deje de cubrirlo.

    15.        En adición al coaseguro y/o deducible cobrado, si alguno, pudiera ser responsable por cualquier cantidad no cubierta o no pagada por su plan médico.

    De no ser así, me hago responsable de cualquier deuda que mis Planes Médicos NO cubran, y de no pagar los mismos, la cantidad adeudada será referida a una agencia de cobro.

     

    Autorizo a Aguada Medical Center a realizar el estudio antes mencionado y, su vez, acepto y autorizo, tanto a Aguada Medical Center, Inc. Aguada Medical Radiology, como al Plan Médico a manejar la información y los documentos necesarios relacionados con los servicios recibidos.  De no aceptar el presente compromiso de pago, acepto no se me realice el estudio.

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