Bridges to Health Pathways (Puentes Hacia el Camino de la Salud) Remisiones Spanish referral form

Bridges to Health Pathways (Puentes Hacia el Camino de la Salud) Remisiones
Todas las remisiones deben enviarse a: b2h@gorgehealthcouncil.org o por fax al 541-397-0004

Las remisiones deben enviarse para familias o individuos que hayan expresado interés en saber más, o que quieran participar en el Programa Bridges to Health (Puentes Hacia el Camino de la Salud).

*Los clientes a quienes se remite tienen que vivir en los condados de Hood River o de Wasco.
MIEMBRO DE LA COMUNIDAD / CLIENTE A QUIEN SE REMITE
Nombre del cliente o del padre/madre/tutor
Fecha de nacimiento
No. de teléfono
¿Está bien dejar un mensaje de voz?
¿mensaje de texto?
Correo electrónico
Preferencia para comunicarse:

TeléfonoMensaje de textoCorreo electrónico
Dirección física del cliente
Identidad de género del cliente
Idioma principal que habla

inglésespañolotro
cual otro idioma?
Identidad racial o grupo étnico
¿Se identifica el cliente como discapacitado?

SiNo
¿Cliente es un Veterano?

SiNo
¿Cliente esta sin vivienda?

SiNo
Nombre del proveedor de atención primaria del cliente
Nombre de la clínica
REMITIDO POR:
Nombre:
No. de teléfono
Correo electrónico
Fecha de hoy
Agencia / escuela y cargo
CRITERIOS DEL PROGRAMA PATHWAYS DE BRIDGES TO HEALTH
Para cumplir con los requisitos del programa, la respuesta a las preguntas 1 y 2 debe ser “SÍ”.
1- Al cliente se le dificulta mucho acceder a recursos él mismo / ella misma:

SiNO
2- El cliente entiende que este programa brinda apoyo para ayudar a acceder a servicios:

SiNo
3- Los servicios que se necesitan son (Marque todas las que correspondan, pero debe haber al menos 2):
Los servicios que se necesitan son:

Recursos para estabilidad de viviendaRecursos Educativos (GED Diploma de Educación..),Asistencia para superar obstáculos de transporte
Recursos de servicios públicos (teléfono médico,ayuda con la Electricidad)Recursos para el embarazo o el pospartoRecursos para alimentosRemisión para obtener Seguro MédicoAyuda para artículos personales y ropaRecursos para guardería infantilDocumentación tarjetas del Seguro Social, de identidad, acta de nacimiento)Recursos para alcoholismo y/o drogadicciónAtención médica primaria / Atención dentalRemisión para el desarrollo (Intervención temprana ESD)-
Programas para Ayuda con medicamentosRemisión a programas para dejar de fumarOtro(s):
Otro(s)
Información adicional incluyendo otros miembros del hogar con su fecha de nacimiento y edad
Para información adicional sobre el Programa de Puentes Hacia el Camino de la Salud (Bridges to Health): Llame al 541-705-2705 o envíe un correo electrónico a: B2H@gorgehealthcouncil.org

Spanish_Bridges to Health Pathways Community HUB Referral Form AUG 2021
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REMITIDO POR:

CRITERIOS DEL PROGRAMA PATHWAYS DE BRIDGES TO HEALTH