IRREVOCABLE ASSIGNMENT FORM

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Nota importante:

1) El Propietario de la Póliza no puede asignar beneficios a menos que esté recibiendo ayuda. Puede que no sea en el mejor interés del cliente que renuncie a sus derechos sobre la póliza.

2) El Propietario de la Póliza debe entender que no tendrá derechos sobre la póliza de seguro una vez que firme este documento.

3) Se le pedirá que suba una forma de identificación (Licencia de Conducir de Texas, Tarjeta de Identificación de Texas, Pasaporte de los Estados Unidos). Si no tiene una de las formas aceptables de identificación, espere hasta que las tenga antes de continuar con este proceso de aplicación.

2

Nombre de Propietario de la Póliza* Este campo es obligatorio.

3

Correo Electrónico del Propietario de la Póliza

ejemplo@ejemplo.com

4

Ciudad del Propietario de la Póliza* Este campo es obligatorio.

5

Nombre de Asegurado o Anuitante * Este campo es obligatorio.

6

Número de Póliza/Contrato* Este campo es obligatorio.

7

Suba una Copia de Su Identificación* Este campo es obligatorio.Sólo se acepta una Licencia de Conductor de Texas válida, una Tarjeta de Identificación de Texas válida o un Pasaporte de los Estados Unidos válido.

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Firma del Propietario de la Póliza* Este campo es obligatorio.

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Date

10

¿Qué sucede a continuación?

Haga clic en “ENVIAR” para completar el envío de la forma.

Por favor, espere (3-5) días hábiles para el procesamiento de esta solicitud.

Este cambio solicitado NO será efectivo hasta que la solicitud se recibida, aprobada y registrada en las oficinas de Texas Service Life Insurance Company.

Si tiene alguna pregunta sobre este documento, llámenos al 800-756-7306 y pregunte por el Servicio al Cliente o por correo electrónico a customerservice@tslic.com y estaremos encantados de responder a cualquier pregunta que pueda tener.

P.O. BOX 341899, AUSTIN, TEXAS 78734∙PH (800) 756-7306∙FAX (512) 263-6981∙EMAIL: CUSTOMERSERVICE@TSLIC.COM