CUESTIONARIO DE COTIZACIÓN DE EMPRESAS TECNOLÓGICAS
todos los limites
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Datos Básicos
Tomador de la póliza (Nombre del Profesional o de la Sociedad) / Policy Holder
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Fecha de inicio de actividad/Date Of Business Starting Date
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/
Día
/
Mes
Año
Fecha
Número de empleados /Nº Of Employees
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Página Web
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Actividad del Asegurado
¿Realiza trabajos en Estados Unidos y/o Canadá? / If yes, do you carry out work inside U.S.A.and/or Canada?
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Si
No
Indique si el asegurado realiza alguna de las siguientes actividades (Excluidas)/The company oractivity to be insured is included in any of the ones declared on the table below?
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Si
No
Indique si el asegurado realiza alguna de las siguientes actividades (Requieren confirmación por parte del suscriptor)/The company oractivity to be insured is included in any of the ones declared on the table below?
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Si
No
Describa las actividades para las que necesita cobertura, haciendo especial hincapié en aquellas de la lista anterior para las que ha contestado SÍ/ Describe the Insured's activities
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Pólizas Adicionales
¿Tiene el asegurado actualmente un seguro de Responsabilidad Civil Profesional? / Does the insured currently have Professional Civil Liability insurance?
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Si
No
Compañía aseguradora / Current Insurer
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Prima / Premium
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Franquicia / Deductible
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Fecha de la Renovación / Renewal Date:
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-
Mes
-
Día
Año
Fecha
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Facturación y Límite
Por favor indíquenos la facturación del último ejercicio / Turnover, (sin decimales)
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Límite que quiere contratar / Limit
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150000
300000
450000
600000
1000000
1500000
2000000
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Siniestralidad
¿Le ha sido realizada alguna reclamación al asegurado en los últimos 5 años? / Claims in the last 5 years?
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Si
No
Reclamación Anterior 1 (Descripción)
*
*
Reclamación Anterior 2 (Descripción) Si no existe poner 0
¿Tiene usted y/o los socios/asociados consultados conocimiento de cualquier circunstancia o hechos que razonablemente pudieran dar lugar a una reclamación? /
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Si
No
Si su respuesta es afirmativa, rogamos faciliten los datos
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Datos del Asegurado
C.I.F. / N.I.F.
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Domicilio
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Código Postal
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Ciudad
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Datos del Corredor
Corredor de Seguros
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Email de contacto
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ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
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Reglamento General de Protección de Datos
Gracias por su solicitud, enviaremos su cotización al suscriptor y nos pondremos en contacto con usted lo antes posible
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