Autodichiarazione Covid
Ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR n. 445/2000
Generalità del dichiarante
*
Nome
Cognome
Nato a
*
il
*
/
Mese
/
Giorno
Anno
Data
Residente in
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Numero di Telefono
*
Si prega di inserire un numero di telefono valido.
Format: 000 0000000.
Email
*
esempio@esempio.com
sotto la propria responsabilità,
Per se stesso (maggiorenne)
Per il proprio figlio/tutelato minore
Generalità del figlio/tutelato minore
Nome
Cognome
Nato a
il
/
Mese
/
Giorno
Anno
Data
Residente in
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ E PER QUANTO A SUA CONOSCENZA:
*
di non essere venuto a contatto negli ultimi 14 giorni con soggetti dichiarati positivi al Covid-19, con casi sospetti o con soggetti per i quali è stata disposta la quarantena preventiva;
di non essere sottoposto alla misura della quarantena e di non essere risultato positivo al Covid-19;
che allo stato attuale non presenta sintomi come tosse secca, febbre, dolori muscolari diffusi, mal di testa, rinorrea, mal di gola, alterazione del senso del gusto, congiuntivite, diarrea, vomito, etc.;
che in caso di pregressa positività al Covid-19 risulto completamente guarito e ho riacquisito la necessaria idoneità sportiva;
di impegnarsi a comunicare agli addetti ai lavori gli eventuali sintomi che dovessero insorgere durante la permanenza all’evento oggetto della presente.
Dichiara inoltre
*
di aver preso piena visione delle linee guida federali in attuazione delle “Linee Guida per l’attività sportiva di base e l’attività motoria in genere” disponibile sul Sito Internet Federale (nella sezione https://www.fijlkam.it/fijlkam-cares/documenti-utili) e averle comprese in ogni parte. Con la presente “Autodichiarazione Covid” mi impegno a rispettarle in quanto pienamente e personalmente responsabile della mia sicurezza e delle mie azioni e di essere a conoscenza che durante la partecipazione potrei in ogni caso essere a rischio di contrarre il Covid-19;
di avere piena consapevolezza dei rischi e di sollevare Kyoto Judo Kai - Associazione Sportiva Dilettantistica, da qualsiasi responsabilità, reclamo, richieste, azioni e cause di qualsiasi natura, direttamente o indirettamente derivanti o correlate a qualsiasi perdita, danno, lesione o morte che possa essere causata o correlata al Covid-19;
di consentire al trattamento dei dati personali forniti;
di comprendere che le informazioni rese completando la presente “Autodichiarazione Covid” costituiscono dati personali ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e che il conferimento dei dati è necessario per lo svolgimento dell’attività. I dati personali saranno trattati da Kyoto Judo Kai - Associazione Sportiva Dilettantistica, in qualità di titolare del trattamento, per le finalità di cui all’informativa relativa al trattamento dei dati personali consultabile in ogni momento nel sito web www.kyotojk.it. Eventuali comunicazioni al Titolare del trattamento, relative a violazioni, modifiche o revoca del trattamento dei dati personali, possono essere inviate alla casella di Posta Elettronica Certificata segreteria@pec.kyotojk.it.
Data della dichiarazione
*
/
Mese
/
Giorno
Anno
Data
Firma
*
Invia
Should be Empty: