You can always press Enter⏎ to continue
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform
Bine ai venit
Completeaza raspunsurile de mai jos si beneficiaza de asistenta personalizata. Dureaza doar 60 Secunde
19
Questions
START
1
Nume complet
Este necesar pentru a putea lua legatura cu Dumneavoastra daca este nevoie
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
2
Sunteti fumator?
DA
NU
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
3
Aveti dintii colorati?
DA
NU
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
4
Cand ati fost ultima data la un control?
1 an sau mai putin
Mai putin de 6 luni
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
5
Ce vezi cand te uiti in oglinda?
Un zambet luminos
Evit sa zambesc
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
6
Ti-ai dori un zambet mai estetic?
As vrea
Este visul meu
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
7
Ce faci in privinta asta?
Inca nu am facut nimic
As vrea o parere
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
8
Ce ai schimba la zambetul tau?
Totul
Mici modificari
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
9
Mai exact?
Te rugam sa completezi mai jos
TextSize
Created with Sketch.
Huge
Large
Normal
Small
Bold
Created with Sketch.
Italic
Created with Sketch.
Underline
Created with Sketch.
Underline Copy
Created with Sketch.
Ok
NumberList Copy 2
Created with Sketch.
quote
Created with Sketch.
Break
Created with Sketch.
Image
Created with Sketch.
Ok
Smiley
Created with Sketch.
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
10
Care este motivul pentru care nu aveti inca zambetul dorit?
Financiar
Teama de dentist
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
11
Daca ati avea posibilitatea de a achita in rate ati lua initiativa?
Da
Probabil
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
12
Sunteti dispus sa veniti la o consultatie pentru a ne cunoaste?
Da
Inca nu am curaj
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
13
Ce asteptari aveti din punct de vedere al preturilor serviciilor noastre?
Ieftin si bun
Calitatea conteaza
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
14
Ce fel de zambet va doriti?
Foarte alb
Natural
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
15
Ce schimbare credeti ca va aduce in viata Dumneavoastra un nou zambet
Imi va alimenta mult increderea de sine
Voi avea un zambet sanatos
Ambele
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
16
In urma tratamentului estetic dentar ati putea fi un pacient responsabil de noul zambet?
Foarte responsabil
Nu stiu in ce masura voi putea respecta recomandarile
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
17
Care este motivul pentru care ati ales sa vizitati pagina noastra?
Curiozitate
Recomandare
Social Media
Reclama
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
18
Telefon
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
19
Email
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
19
See All
Go Back
finalizare