You can always press Enter⏎ to continue
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform
Bine ai venit
Completeaza raspunsurile de mai jos si beneficiaza de asistenta personalizata. Dureaza doar 60 Secunde
20
Questions
START
1
Cum va numiti?
*
This field is required.
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
2
Sunteti fumatoare?
*
This field is required.
DA
NU
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
3
Aveti dintii colorati?
*
This field is required.
DA
NU
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
4
Cand ati fost ultima data la un control?
*
This field is required.
1 an sau mai putin
Mai putin de 6 luni
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
5
Te vezi atragatoare cand zambesti?
*
This field is required.
Ma simt stanjenita
Nu zambesc deloc
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
6
Ti-ai dori un zambet ca al vedetelor de la Hollywood?
*
This field is required.
Cu siguranta DA
Nu stiu
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
7
Ce faci in privinta asta?
*
This field is required.
As dori o vizita la clinica in urmatoarea perioada
Am facut deja programare in alta parte
Vreau sa fiu contactata
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
8
Ce ai vrea sa imbunatatesti la zambetul tau?
*
This field is required.
Estetica
Functionalitate
Ambele
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
9
Mai exact?
Te rugam sa completezi mai jos
TextSize
Created with Sketch.
Huge
Large
Normal
Small
Bold
Created with Sketch.
Italic
Created with Sketch.
Underline
Created with Sketch.
Underline Copy
Created with Sketch.
Ok
NumberList Copy 2
Created with Sketch.
quote
Created with Sketch.
Break
Created with Sketch.
Image
Created with Sketch.
Ok
Smiley
Created with Sketch.
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
10
Care este motivul pentru care nu aveti inca zambetul dorit?
*
This field is required.
Financiar
Teama de dentist
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
11
Daca ati avea posibilitatea de a achita in rate ati lua initiativa?
*
This field is required.
Da
Probabil
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
12
Sunteti dispusa sa veniti la o consultatie pentru a ne cunoaste?
*
This field is required.
Da
Inca nu am curaj
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
13
Ce asteptari aveti din punct de vedere al preturilor serviciilor noastre?
*
This field is required.
Ieftin si bun
Calitatea conteaza
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
14
Ce fel de zambet va doriti?
*
This field is required.
Foarte alb
Natural
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
15
Ce schimbare credeti ca va aduce in viata Dumneavoastra un nou zambet
*
This field is required.
Imi va alimenta mult increderea de sine
Voi avea un zambet sanatos
Ambele
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
16
In urma tratamentului estetic dentar ati putea fi o pacienta responsabila de noul zambet?
*
This field is required.
Foarte responsabila
Nu stiu in ce masura voi putea respecta recomandarile
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
17
Care este motivul pentru care ati ales sa vizitati pagina noastra?
*
This field is required.
Curiozitate
Recomandare
Social Media
Reclama
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
18
Telefon
*
This field is required.
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
19
Email
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
20
Doriti o rezervare rapida?
Daca da, selecteaza data de mai jos, altfel apasa butonul finalizare.
inapoi
mai departe
finalizare
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
20
See All
Go Back
finalizare