Menopause Capsule Feedback Form (Traditional CN)

更年期呵護膠囊反饋表

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1. 個人信息

關於您的個人信息
1.1. 姓名*
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國家代碼手機號碼
1.4. 年齡*
1.5. 居住的國家和城市*
2. 使用本產品之前

關於您的健康情況
2.1. 您從幾歲開始經歷更年期的症狀？*

2.2. 請標示您有的症狀及其嚴重性（1 – 不嚴重，5 – 非常嚴重）。*

	5 非常嚴重	4	3	2	1 不嚴重	沒有症狀
潮熱
盜汗
焦慮
疲累
睡眠障礙

2.2_oth. 其他症狀（如有）
*Hot flushes*
A sudden and intense feelings of warmth over the face and upper body, accompanied by a rapid heartbeat, perspiration and weakness.

*Night sweats*
Repeated episodes of extreme perspiration that may occasionally disrupt your sleep

*Anxiety*
A feeling of nervousness, restlessness and tension.

*Fatigue*
A feeling of constant tiredness or weakness.

*Insomnia*
Hard to fall asleep, stay asleep, or wake up too early and not able to get back to sleep.
2.3. 您是否就更年期症狀諮詢過醫生？*

是否
2.3a. 醫生是否給您開過藥物或保健品？*

是否
2.3a_yes. 醫生當時開的藥物爲：*
2.3b. 這些藥物是否有效，您是否還在服用？*

藥物有效並正在服用藥物有效但沒在服用藥物無效並停止服用
2.3c. 爲什麼在藥物有效的情況下您決定停止服用？*
2.4. 您是否嘗試過其他緩釋更年期症狀的方法？*

是否
2.4a_yes. 您嘗試過哪些方法：*
2.4b. 這些方法是否有效，而您是否繼續使用？*

方法有效並正在服用方法有效但沒在服用方法無效並停止服用
2.4c. 爲什麼在方法有效的情況下您決定停止使用？*
3. 使用本產品之後

關於本產品是否對您有幫助
3.1. 您使用更年期呵護膠囊多久了？ *
3.2. 一天服用膠囊的次數：*

一天兩次，每次兩顆膠囊其他，請註明：
3.3. 您的症狀是否得到舒緩？*

是否
3.3a. 症狀在使用產品多久後得到舒緩？*

三天内一周内三周内四周内
3.3b. 症狀總體來說有多大的改善？以下‘1’爲極少改善，‘5’爲極大改善*

1 - 極小改善2345 - 極大改善

3.3c_oth. 其他症狀（如有）
*Hot flushes*
A sudden and intense feelings of warmth over the face and upper body, accompanied by a rapid heartbeat, perspiration and weakness.

*Night sweats*
Repeated episodes of extreme perspiration that may occasionally disrupt your sleep

*Anxiety*
A feeling of nervousness, restlessness and tension.

*Fatigue*
A feeling of constant tiredness or weakness.

*Insomnia*
Hard to fall asleep, stay asleep, or wake up too early and not able to get back to sleep.
Product Pricing

Now we would like you to think about Amelior's pricing
P1. At what price would you say Amelior is GOOD VALUE FOR MONEY?
*insert price in dollars & cents
P2. At what price would you say Amelior is EXPENSIVE BUT WORTH CONSIDERING?
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*P2 Price should be higher than P1. GOOD FOR VALUE price. Kindly revise the price.
P3. At what price would you say Amelior is TOO EXPENSIVE TO CONSIDER?
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*P3 price should be higher than P2. TOO EXPENSIVE TO CONSIDER price. Kindly revise the price.
P4. At what price would you say Amelior is TOO CHEAP TO BE OF VALUE?
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*P4 price should be lower than P1. GOOD VALUE FOR MONEY price. Please revise the price.
4. 對本產品的看法

您對更年期呵護膠囊有什麼反饋？
4.1. 本產品的整體效果*

不好還好不錯很好超好
4.2. 您是否會向家人朋友們推薦本產品？*

一定不會應該不會有可能應該會一定會
4.3. 您是否會再次購買本產品？*

一定不會應該不會有可能應該會一定會
4.4. 您是否同意本產品比其他更年期健康產品更好？*

完全不同意不同意有些同意同意完全同意
4.5 請將您在購買更年期保健品時的考慮因素進行排名：*
4.6. 請分享您對更年期呵護膠囊及任何能讓我們改進的建議。*
感謝您的反饋！

調查到此結束。謝謝你。
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