สมัครสมาชิก กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
เราจะนำข้อมูลที่ท่านกรอกเหล่านี้ ไปกรอกในใบสมัครสมาชิกศรีกรุงโบรคเกอร์ให้อีกครั้งหนึ่ง เมื่อเราทำการเปิดสมาชิกให้ท่านเรียบร้อยแล้ว เราจะติดต่อกลับหาท่านตามช่องทางที่ท่านได้แจ้งไว้
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
คำนำหน้าอื่นทางราชการ
ชื่อ-นามสกุล
*
วัน/เดือน/ปี เกิด
-
Day
-
Month
Year
ตัวอย่าง 20 กันยายน 2564 หรือ 20/09/64
หมายเลขบัตรประชาชน
สถานที่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อ และจัดส่งเอกสาร
ชื่อสถานที่
ชั้น
เลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณียฺ์
โทรศัพท์บ้าน
มือถือ
โทรศัพท์ที่ทำงาน
หมายเลขต่อภายใน
FAX
Email
*
example@example.com
Line Id
สถานภาพ
โสด
สมรส
อย่าร้าง
คำนำหน้าคู่สมรส
นาย
นาง
นางสาว
คำนำหน้าอื่นทางราชการ
ชื่อ-นามสกุลคู่สมรส (ถ้ามี)
ชื่อผู้รับผลประโยชน์
ชื่อ-นามสกุล ผู้รับผลประโยชน์
*
หมายเลขบัตรประชาชนของผู้รับผลประโยชน์
ข้อมูลธนาคาร
บัญชีธนาคาร
ประเภทบัญชี
ออมทรัพย์
กระแสรายวัน
ชื่อบัญชี
เลขที่บัญชี
สาขา
ปัจจุบันประกอบอาชีพ
โปรดเลือกอาชีพ
*
พนักงานบริษัท
ราชการ/รัฐวิสาหกิจ
ตัวแทนประกันวินาศภัย
ธุรกิจส่วนตัว/ค้าขาย
ตัวแทนประกันชีวต
อื่นๆโปรดระบุ
ใบอนุญาตนายหน้า
ใบอนุญาตนายหน้าประกันวินาศภัยโดยตรง
มี
ไม่มี
เลขที่ใบอนุญาต (ถ้ามี โปรดกรอก)
วันหมดอายุ (ถ้ามี โปรดกรอก)
รูปถ่ายสำเนาบัตรประชาชน เซ็นรับรองสำเนา "ใช้สำหรับสมัครสมาชิกศรีกรุงเท่านั้น" พร้อมลงชื่อ ด้วยปากกาสีน้ำเงินเท่านั้น (สามารถวางบัตรประชาชน บนกระดาษเปล่า แล้วใช้ปากกาเซ็น ถ่ายรูปส่งได้)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Take Photo
รูปสลิปโอนเงินเข้าบัญชีบริษัทศรีกรุงโบรคเกอร์ จำนวนเงิน 200 บาท (สำหรับผู้สมัครที่อายุ 60 ปีขึ้นไป ให้โอนจำนวนเงิน 250 บาท)
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
ไฟล์ที่สามารถโหลดได้ pdf, jpg, jpeg, png,
Cancel
of
Take Photo
แนบหน้าสมุดบัญชีธนาคาร
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
ไฟล์ที่สามารถโหลดได้ pdf, jpg, jpeg, png,
Cancel
of
Take Photo
แนวสำเนาบัตรนายหน้า
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
ไฟล์ที่สามารถโหลดได้ pdf, jpg, jpeg, png,
Cancel
of
Take Photo
ลงชื่อหรือลายเซ็นต์
*
Please verify that you are human
*
ส่งข้อมูลสมัคร
Should be Empty: