Anexo 5 DJ Persona Natural

ANEXO N°05 DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

INSTRUCCIONES:
1. Mediante este formulario los usuarios declaran bajo juramento la información requerida por la Unidad de Inteligencia Financiera que es la entidad del Estado Peruano encargada de analizar información para la detección del lavado de activos y/o del financiamiento del terrorismo.
2. Los datos deben ser correctos y completos, sin omitir, simular, ni ocultar información, no debe contener borrones ni enmendaduras.
3. Puede imprimir el formulario y llenarlo a manuscrito, o llenarlo en línea y guardarlo para que lo imprima la notaría.

a) Nombres y apellidos

Tipo de documento

DNI Carné de Extranjería Pasaporte Otro

Número del documento

País de nacimiento

Ciudad de nacimiento

Fecha de nacimiento

Fecha

Nacionalidad

e) Estado civil:

Soltero Divorciado Casado Viudo Conviviente

Nombre del cónyuge o conviviente

f) Domicio declarado (lugar de residencia)

g) Número de teléfono fijo

h) Correo electrónico

Celular

i.1) Profesión u ocupación

i.2) Centro de Trabajo

j) Marque si usted desempeña o ha desempeñado alguno de los siguientes cargos o función pública en los últimos 5 años:

Sí No

En caso haya marcado SI, indicar su cargo desempeñado

k) Algún familiar o de su cónyuge hasta el 2do. grado de consanguinidad (Padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos) desempeña o ha desempeñado algún cargo o función pública en el Perú o en otro país, en los últimos 5 años

Sí No

En caso haya marcado SI, indicar su cargo desempeñado, nombre completo y país. Si marcó NO pase a la siguiente pregunta

Nombres y Apellidos

País:

l) Debido a la actividad económica, empresarial o profesional que desempeña Usted es sujeto obligado de informar a la Unidad de Inteligencia Financiera (UIF Perú)

Sí No

En caso marcó SI, indique si designó a su Oficial de Cumplimiento

Sí No

m) Comprador o adquiriente: marque cual es el origen del dinero con el cual está comprando el bien involucrado en esta operación, y a continuación explique el detalle del origen de dichos fondos.

Vendedor o transferente: marque cual es el origen del dinero con el cual usted compró el bien que ahora está transfiriendo, y a continuación explique el detalle del origen de dichos fondos.

Detalle:

ATENCIÓN