Inscription saison 2024/2025

Aulnoy Valenciennes Boxe Française

L'inscription (à partir de 15 ans) :*

Carte découverte au tarif de 5€ pour 15 jours d'essaisLicence au tarif de 110€ pour la saison

Nom et Prénom du licencié:*

Nom et Prénom du responsable légal si le licencié est mineur:

Date de naissance du licencié :*

Adresse, Numéro et Rue:

Complément d'adresse:

Code Postal:

Ville:

Numéro de téléphone du licencié ou du responsable légal si mineur :

Email du licencié ou du responsable légal si mineur :*

Cochez si vous autorisez:

La prise de photos et de vidéos dans le cadre des activités du clubLe club à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'urgence (hospitalisation, consultation par un médecin...)Le club à recueillir et traiter ses données (RGPD)Accepte le règlement intérieur

Cochez si vous autorisez pour le licencié mineur :

Autorise à être véhiculé par le club ou un de ses membresAutorise à repartir seul au domicile à la fin de l'entraînement

J'atteste de l'exactitude des renseignements ci-dessus.

- Renouvellement de licence avec certificat médical de moins de trois ans:

Avoir rempli le questionnaire de santé "QS SPORT" CERFA N°1569*01 et avoir répondu "non" à toutes les questions.

- Nouvelle adhésion:

Fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique de la Boxe Française.

Signature du licencié ou du responsable légal:

Signature du mineur: