Inscription saison 2021/2022

Aulnoy Valenciennes Boxe Française
L'inscription :

Carte découverte au tarif de 5€ pour 15 jours d'essais Licence au tarif de 95€ pour la saison
Nom et Prénom du licencié:
Nom et Prénom du responsable légal si le licencié est mineur:
Date de naissance du licencié:
Adresse complète du licencié:
Numéro de téléphone du licencié ou du responsable légal si mineur :
Email du licencié ou du responsable légal si mineur:
Souhaitez-vous pratiquer en compétition ?

Oui Non
Si oui, quel est votre poids?
Avez-vous un ou des grade(s) à la Savate Boxe Française ainsi qu'à la Self Défense? Si oui le(s)quel(s)?
Cochez si vous autorisez:

La prise de photos et de vidéos dans le cadre des activités du club Le club à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d'urgence (hospitalisation, consultation par un médecin...) Le club à recueillir et traiter ses données (RGPB) Accepte le règlement intérieur
Cochez si vous autorisez pour le licencié mineur :

Autorise à être véhiculé par le club ou un de ses membres Autorise à repartir seul au domicile à la fin de l'entraînement
J'atteste de l'exactitude des renseignements ci-dessus.

- Renouvellement de licence avec certificat médical de moins de trois ans:

Avoir rempli le questionnaire de santé "QS SPORT" CERFA N°1569*01 et avoir répondu "non" à toutes les questions.

- Nouvelle adhésion:

Fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique de la Boxe Française.
Signature du licencié ou du responsable légal:

Effacer
Signature du mineur:

Effacer
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