INFORMACIÓN DE SALUD

  • INFORMACIÓN DE SALUD CONFIDENCIAL

  • Urb. Flamboyán Gardens Calle 24, AA-3, Bayamón PR 00959-5803 drjohncarreras@yahoo.com (787) 395-7555 ° (787) 395-7556 .

  • Por favor permitale a nuestro personal de oficina fotocopiar su licencia de conducir y tarjeta de seguro médico. Toda información provista por usted es confidencial. Nosotros cumplimos con las normas y regulaciones federales de privacidad. Por favor escriba con claridad.

  • ¿Ha consultado a un Quiropráctico anteriormente?*
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  • Quien es el Asegurado Principal
  • 1. Los SINTOMAS que me promueven a buscar tratamiento en el día de hoy incluyen:*
  • Fue un:
  • 4. INTENSIDAD (¿Cuán intenso son sus síntomas actuales?)*
  • 5. DURACIÓN Y TIEMPO (¿Cuándo le comenzó y con qué frecuencia lo siente?*
  • 6. ¿Cómo se siente?*
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  • 9. FACTORES QUE AGRAVAN 0 ALIVIAN (¿Qué mejora o empeora, tal como el estado del tiempo, movimientos, ciertas actividades, etc.?) ¿Qué le empeora el problema?

  • 10. INTERVENCIONES PREVIAS Qué ha hecho para aliviar los síntomas?*

  • 12. ¿Cómo le interfiere su presente condición para con su:

  • 13. Repaso de Síntomas
    El cuido quiropráctico se enfoca en la integridad de su sistema nervioso, el cual controla y regula su cuerpo entero. Por favor marque el círculo que     está al lado de cualquier condición que usted ha tenido o que sufre actualmente y firme sus iniciales en la línea a la mano derecha.

  • a. Músculo esquelético Tenía/Tiene*
  • b. Neurológico Tenía/Tiene*
  • c. Cardiovascular Tenía/Tiene*
  • Respiratorio*
  • e. Digestivo Tenía/Tiene*
  • f. Sensoriales Tenía/Tiene*
  • g. Integumentario Tenía/Tiene*
  • h. Endocrino Tenía/Tiene*
  • i. Genitourinario*
  • j. Consititucional*

  • PERSONAL PASADO, HISTORIAL DE FAMILIA Y SOCIAL

  • Favor de indicar su historial pasado de salud, incluyendo accidentes, heridas, enfermedades y tratamientos. Favor de completar cada sección en su totalidad.

  • 14. Enfermedades. Marque las enfermedades que si ha tenido en el pasado o tiene actualmente.*
  • 15. Operaciones Intervenciones Quirúrgicas, las que hayan incluido o no.*
  • 16. Tratamientos. Marque todos los que haya recibido en el pasado o esta recibiendo ahora.*
  • 17. Heridas. Alguna vez ha tenido*

  • 18. Algunos problemas de salud son hereditarios. Dígale al doctor sobre la salud de sus familiares inmediatos.

     

  • 20. Historial Social
    Favor de anotarle al doctor sobre sus hábitos de salud y niveles de estrés.

  • Uso de Alcohol
  • Uso de Café
  • Uso de Tabaco
  • Ejercicios
  • Medicamentos para el Dolor
  • Refrescos/Soda
  • Consumo de Agua
  • Oración o Meditación
  • Presión/Estrés en el Trabajo
  • Paz Financiera
  • ¿Vacunado?
  • Platificaciones Dentales
  • Drogras Recreacionales

  • 21. ACTIVIDADES DE VIDA COTIDIANA ¿Cómo le afecta la presente condición en su vida y su habilidad de función?

     

  • Sentado*
  • Levantándose de una silla*
  • Parado*
  • Caminando*
  • Acostado*
  • Doblándose*
  • Subiendo las escaleras*
  • Usando la computadora*
  • Montándose/Bajándose de Automovil*
  • Manejando Automovil*
  • Mirando por encima del Hombro*
  • Cuidando a su Familia*
  • Haciendo Compras*
  • Tareas del Hogar*
  • Levantando objetos*
  • Alcanzando cosas altas*
  • Bañándose/Duchándose*
  • Vistiéndose*
  • Vida Íntima*
  • Logrando el Sueño*
  • Manteniéndose Dormido*
  • Concentrándose*
  • Haciendo Ejercicios*
  • Trabajando en el Patio*
  • 26. Describa sus hábitos de alimentación

  • ACEPTACIÓN

    Para establecer expectativas claras, mejorar la comunicación y ayudarle a obtener los mejores resultados en el tiempo más razonable, por favor lea e indique con sus iniciales que usted ha entendido y está de acuerdo.

  • Yo le autorizo al Quiropráctico a que aplique el tratamiento, que bajo su opinión profesional, mejor me pueda ayudar a restaurar mi salud. Además comprendo que el cuidado quiropráctico que me sea brindado en esta clínica está basado en la mejor evidencia disponible y diseñado para reducir 0 corregir la subluxación vertebral. La Quiropráctica es un arte curativo que es distinto e independiente de la medicina y no proclama a curar ninguna enfermedad. Yo tengo el derecho de solicitar una copia de los "Derechos de Privacidad" y entiendo que en ellos se describe como mi Iniciales información de salud es protegida y suministrada en mi representación para el reembolso de cualquier otra tercera entidad.

  • Yo tengo el derecho de solicitar una copia de los "Derechos de Privacidad" y entiendo que en ellos se describe como mi información de salud es protegida y suministrada en mi representación para el reembolso de cualquier otra tercera entidad.

  •  Yo entiendo que un examen de radiografía (RAYOS-X) puede ser dañino a una criatura en el vientre. Por lo cual Yo certifico que bajo mi mejor conocimiento que no estoy en estado de embarazo. 

  • Yo autorizo que se me llame para confirmar o cambiar mi cita y que se me envíe correspondencia por correo postal o electrónico como una extensión de mi cuido de salud de esta oficina.

  • Yo acepto que cualquier seguro de salud que yo pueda tener es un acuerdo entre esa compañía de seguro y mi persona. Yo me hago personalmente responsable de pagar cualquier servicio que yo reciba al no ser cubierto 0 pagado por la compañía de seguro.

  • En la medida de mis capacidades, la información que he provisto es completa y verdadera. No he mal representado la presencia, severidad, ni la causa de mis preocupaciones de salud.

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