Urb. Flamboyán Gardens Calle 24, AA-3, Bayamón PR 00959-5803 drjohncarreras@yahoo.com (787) 395-7555 ° (787) 395-7556 .
Por favor permitale a nuestro personal de oficina fotocopiar su licencia de conducir y tarjeta de seguro médico. Toda información provista por usted es confidencial. Nosotros cumplimos con las normas y regulaciones federales de privacidad. Por favor escriba con claridad.
9. FACTORES QUE AGRAVAN 0 ALIVIAN (¿Qué mejora o empeora, tal como el estado del tiempo, movimientos, ciertas actividades, etc.?) ¿Qué le empeora el problema?
12. ¿Cómo le interfiere su presente condición para con su:
13. Repaso de SíntomasEl cuido quiropráctico se enfoca en la integridad de su sistema nervioso, el cual controla y regula su cuerpo entero. Por favor marque el círculo que está al lado de cualquier condición que usted ha tenido o que sufre actualmente y firme sus iniciales en la línea a la mano derecha.
Favor de indicar su historial pasado de salud, incluyendo accidentes, heridas, enfermedades y tratamientos. Favor de completar cada sección en su totalidad.
18. Algunos problemas de salud son hereditarios. Dígale al doctor sobre la salud de sus familiares inmediatos.
20. Historial SocialFavor de anotarle al doctor sobre sus hábitos de salud y niveles de estrés.
21. ACTIVIDADES DE VIDA COTIDIANA ¿Cómo le afecta la presente condición en su vida y su habilidad de función?
Yo le autorizo al Quiropráctico a que aplique el tratamiento, que bajo su opinión profesional, mejor me pueda ayudar a restaurar mi salud. Además comprendo que el cuidado quiropráctico que me sea brindado en esta clínica está basado en la mejor evidencia disponible y diseñado para reducir 0 corregir la subluxación vertebral. La Quiropráctica es un arte curativo que es distinto e independiente de la medicina y no proclama a curar ninguna enfermedad. Yo tengo el derecho de solicitar una copia de los "Derechos de Privacidad" y entiendo que en ellos se describe como mi Iniciales información de salud es protegida y suministrada en mi representación para el reembolso de cualquier otra tercera entidad.
Yo tengo el derecho de solicitar una copia de los "Derechos de Privacidad" y entiendo que en ellos se describe como mi información de salud es protegida y suministrada en mi representación para el reembolso de cualquier otra tercera entidad.
Yo entiendo que un examen de radiografía (RAYOS-X) puede ser dañino a una criatura en el vientre. Por lo cual Yo certifico que bajo mi mejor conocimiento que no estoy en estado de embarazo.
Yo autorizo que se me llame para confirmar o cambiar mi cita y que se me envíe correspondencia por correo postal o electrónico como una extensión de mi cuido de salud de esta oficina.
Yo acepto que cualquier seguro de salud que yo pueda tener es un acuerdo entre esa compañía de seguro y mi persona. Yo me hago personalmente responsable de pagar cualquier servicio que yo reciba al no ser cubierto 0 pagado por la compañía de seguro.
En la medida de mis capacidades, la información que he provisto es completa y verdadera. No he mal representado la presencia, severidad, ni la causa de mis preocupaciones de salud.