서명하기 전에 주의 깊게 읽으십시오

치료 동의, 위험 및 확인

01    본인은 KCS 카이로프랙틱 의사가 본인(또는 본인이 법적으로 책임지는 아래 명시된 환자)에게 각종 물리치료 및 진단용 X선을 포함한 카이로프랙틱 교정 및 기타 카이로프랙틱 시술을 시행하는 것을 요청하고 이에 동의합니다.

02    본인은 카이로프랙틱 의사 및/또는 기타 진료소 직원과 카이로프랙틱 교정 및 시술의 성격과 목적에 대해 상담할 기회를 가졌습니다. 본인은 결과가 보장되지 않음을 이해합니다.

03    본인은 의학 진료에서와 마찬가지로 카이로프랙틱 치료에도 골절, 디스크 손상, 뇌졸중, 탈구 및 염좌를 포함하되 이에 국한되지 않는 위험이 수반됨을 이해하고 이에 대해 안내받았습니다. 본인은 의사가 모든 위험과 합병증을 예측하고 설명할 것을 기대하지 않으며, 치료 과정에서 그 당시 알려진 사실과 의사가 본인에게 최선이라고 판단하는 바에 따라 의사가 판단을 내리는 것에 의존하고자 합니다.

04    본인은 위 동의 내용을 읽었거나 읽어 주는 것을 들었으며, 그 내용에 대해 질문할 기회를 가졌습니다. 아래에 서명함으로써 본인은 위에 명시된 시술에 동의하며, 본 동의가 본인의 현재 상태 및 향후 치료를 받고자 하는 모든 상태에 대한 전체 치료 과정에 적용되도록 하고자 합니다.

환자의 책임

05    본인은 정확한 건강 정보를 제공하고, 치료에 영향을 줄 수 있는 변경 사항을 진료소에 알리며, 치료 지시를 따르고, 예약된 진료에 참석하거나 취소 또는 일정 변경이 필요할 때 진료소에 통지할 책임이 있음을 이해합니다.

06    본인은 KCS의 지속적인 1차 진료, 전문 서비스 및 내부 의뢰에 대한 자격이 KCS를 본인의 관리형 Medi-Cal 주치의(PCP)로 지정하는 것에 따라 달라질 수 있음을 이해합니다.

출석, 지각 및 취소 정책

07    지각: 본인은 예약된 진료에 10~20분 늦게 도착하고도 치료를 받고자 하는 경우, 예약된 진료 시간 중 남은 시간 동안 치료를 받을 수 있음을 이해합니다. 본인은 치료 시간이 단축되며 진료가 연장되지 않음을 이해하고 이에 동의합니다.

08    취소/일정 변경: 본인은 예약을 취소하거나 일정을 변경할 때 최소 24시간 전에 통지해야 함을 이해합니다. 24시간 미만의 통지로 이루어진 취소 또는 예약 불이행(노쇼)은 진료소의 취소 및 출석 정책의 적용을 받습니다.

09    반복적인 노쇼: 본인은 연속 3회 노쇼 또는 6개월 이내 3회 노쇼 시 공식 서면 통지가 발급되며, 진료소 정책에 따라 즉각적인 종료가 아니라 정기 CAM 치료 일정의 3개월 또는 6개월 임시 중단으로 이어질 수 있음을 이해합니다.

중재

본 계약의 양 당사자는 계약을 체결함으로써 그러한 분쟁을 배심원이 참석한 법정에서 해결할 헌법상의 권리를 포기하고 대신 중재의 사용을 수락합니다. 또한 당사자는 어떠한 청구인 집단의 구성원으로 참여할 권리를 갖지 않으며, 어떠한 분쟁도 집단 소송 방식으로 결정될 권한이 없습니다. 모든 중재는 당사자 간의 분쟁만을 판단할 수 있으며, 유사한 청구를 가진 다른 사람들의 청구를 병합하거나 결합할 수 없습니다. 본인은 본 계약에 서명함으로써 의료 과실에 관한 모든 문제를 중립적 중재로 해결하는 데 동의하며, 배심 재판 또는 법정 재판을 받을 권리를 포기합니다. 본인은 아래에 자발적으로 서명함으로써, 위의 치료 동의서를 읽었거나 읽어 주는 것을 들었고, 카이로프랙틱 및 기타 시술의 위험과 이점에 대해 안내받았으며, 질문할 기회를 가졌음을 밝힙니다. 본인은 본 동의서가 본인의 현재 상태 및 향후 치료를 받고자 하는 모든 상태에 대한 전체 치료 과정에 적용되도록 하고자 합니다.

본인은 본 동의가 본인의 현재 및 향후 모든 카이로프랙틱 치료에 적용되도록 하고자 합니다.