서명하기 전에 주의 깊게 읽으십시오
치료 동의, 위험 및 확인
01 본인은 진료소의 면허를 소지한 침구사가 필요에 따라 부항, 테이핑, 자석, 지압 및/또는 전기침을 포함한 침술 및 침술 관련 기타 시술을 시행하는 것을 요청하고 이에 동의합니다.
02 본인은 침술 시술에 출혈 또는 경미한 멍, 경미한 통증 또는 쓰림, 부기, 발적 및 붉은 자국(부항), 저림, 무감각, 메스꺼움, 감염, 실신, 쇼크, 경련, 내부 장기 천공 가능성, 바늘 걸림 또는 휘어짐을 포함하되 이에 국한되지 않는 일부 치료 위험이 있음을 이해하고 이에 대해 안내받았습니다.
03 본인은 사전 멸균된 바늘만 사용된다는 안내를 받았습니다. 모든 침술용 바늘은 매 치료 후 적절히 폐기됩니다. 본인은 의사가 가능한 모든 위험과 합병증을 예측하고 설명할 수 있을 것이라고 기대하지 않습니다.
04 본인은 치료 과정에서 의사가 그 당시 알려진 사실에 근거하여 본인에게 최선이라고 판단하는 바에 따라 판단을 내리는 것에 의존하고자 합니다. 본인은 결과가 보장되지 않음을 이해합니다. 본인은 위 동의서를 읽었습니다. 또한 그 내용에 대해 질문할 기회를 가졌으며, 아래에 서명함으로써 위에 언급된 침술 시술에 동의합니다.
특별 치료 고려사항
05 진료소는 알코올, 약물, 기타 물질의 영향을 받고 있거나, 비위생적인 상태이거나, 혈압(HTN)이 160을 초과하는 사람에게는 침술 치료 제공을 거부할 수 있습니다.
06 여성 환자: 본인은 임신한 경우 침술 치료로 인해 태아 곤란(fetal distress)을 유발할 위험이 있을 수 있음을 충분히 이해합니다. 본인은 임신하지 않았으며 임신 가능성도 전혀 없음을 이에 진술합니다.
환자의 책임
07 본인은 정확한 건강 정보를 제공하고, 치료에 영향을 줄 수 있는 변경 사항을 진료소에 알리며, 치료 지시를 따르고, 예약된 진료에 참석하거나 취소 또는 일정 변경이 필요할 때 진료소에 통지할 책임이 있음을 이해합니다.
08 본인은 KCS가 본인에게 지정된 관리형 Medi-Cal 주치의(PCP)가 아닌 경우, KCS 제공자가 내부 의뢰를 할 수 없으며, 본인이 CAM 서비스를 포함하되 이에 국한되지 않는 KCS의 지속적인 1차 진료 또는 전문 서비스를 받을 자격이 없음을 이해합니다.
출석, 지각 및 취소 정책
09 지각: 본인은 예약된 진료에 10~20분 늦게 도착하고도 치료를 받고자 하는 경우, 예약된 진료 시간 중 남은 시간 동안 치료를 받을 수 있음을 이해합니다. 본인은 치료 시간이 단축되며 진료가 연장되지 않음을 이해하고 이에 동의합니다.
10 취소/일정 변경: 본인은 예약을 취소하거나 일정을 변경할 때 최소 24시간 전에 통지해야 함을 이해합니다. 24시간 미만의 통지로 이루어진 취소 또는 예약 불이행(노쇼)은 진료소의 취소 및 출석 정책의 적용을 받습니다.
11 반복적인 노쇼: 본인은 연속 3회 노쇼 또는 6개월 이내 3회 노쇼가 CAM 서비스 예약 능력에 영향을 줄 수 있으며, 진료소 정책에 따라 정기 CAM 치료의 임시 중단으로 이어질 수 있음을 이해합니다.
중재
본 계약의 양 당사자는 계약을 체결함으로써 그러한 분쟁을 배심원이 참석한 법정에서 해결할 헌법상의 권리를 포기하고 대신 중재의 사용을 수락합니다. 또한 당사자는 어떠한 청구인 집단의 구성원으로 참여할 권리를 갖지 않으며, 어떠한 분쟁도 집단 소송 방식으로 결정될 권한이 없습니다. 모든 중재는 당사자 간의 분쟁만을 판단할 수 있으며, 유사한 청구를 가진 다른 사람들의 청구를 병합하거나 결합할 수 없습니다. 본인은 본 계약에 서명함으로써 의료 과실에 관한 모든 문제를 중립적 중재로 해결하는 데 동의하며, 배심 재판 또는 법정 재판을 받을 권리를 포기합니다. 본인은 아래에 자발적으로 서명함으로써, 위의 치료 동의서를 읽었거나 읽어 주는 것을 들었고, 침술 및 기타 시술의 위험과 이점에 대해 안내받았으며, 질문할 기회를 가졌음을 밝힙니다. 본인은 본 동의서가 본인의 현재 상태 및 향후 치료를 받고자 하는 모든 상태에 대한 전체 치료 과정에 적용되도록 하고자 합니다.
본인은 본 동의가 본인의 현재 및 향후 모든 침술 치료에 적용되도록 하고자 합니다.