• Formulaire PMI

    Formulaire PMI

  • Ce formulaire est destiné uniquement aux structures PMI.

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  • Date jour
     / /

  • STRUCTURE

  • Vous devez tout d'abord rechercher votre structure.

    Comment rechercher ma structure ? Sélectionnez votre ville (dans la 1ère liste) puis ensuite votre structure (dans la 2ème liste).

    Si vous ne trouvez ni votre ville ni votre structure dans votre ville, répondez "Non" à la question "Ma structure apparaît elle dans la liste ci-dessus ?". Vous devrez alors renseigner les informations de votre structure dans les champs affichés.

  • Ma structure apparaît dans la liste ci-dessus ?*
  • Format: 00.00.00.00.00.

  • CONTACT

  • Format: 00.00.00.00.00.
  • Pouvez-vous venir chercher le colis ?*

  • BENEFICIAIRE(S)

  • Mère/Père*
  • Date naissance de la mère *
     / /
  • La mère est enceinte ?*

  • Enfants (de moins de 3 ans)

  • Date naissance (1er enfant)*
     / /
  • Sexe (1er enfant)*

  • L'enfant doit avoir moins de 3 ans. Vous ne pourrez valider ce formulaire si l'un des enfants à plus de 3 ans.

  • Date naissance (2e enfant)
     / /
  • Sexe (2e enfant)

  • L'enfant doit avoir moins de 3 ans. Vous ne pourrez valider ce formulaire si l'un des enfants à plus de 3 ans.

  • Date naissance (3e enfant)
     / /
  • Sexe (3e enfant)

  • L'enfant doit avoir moins de 3 ans. Vous ne pourrez valider ce formulaire si l'un des enfants à plus de 3 ans.

  • BESOINS

  • kit Hygiène ?*
  • L'allaitement exclusif est-il possible ?*

  • 1er enfant (de moins de 3 ans) *

  • Colis alimentaire (1er enfant)*

  • La réglementation française autorise la distribution de lait infantile 1er âge uniquement aux nourrissons devant être alimentés avec de telles préparations, et donc pour lesquels l'allaitement exclusif est impossible.

    Veuillez choisir une autre option de colis si vous voulez valider la demande.

  • Couches (1er enfant)*
  • Hygiène (1er enfant)
  • Vêtements (1er enfant)*
  • Jouets (1er enfant)*

  • 2e enfant (de moins de 3 ans)

  • Colis alimentaire (2e enfant)*

  • La réglementation française autorise la distribution de lait infantile 1er âge uniquement aux nourrissons devant être alimentés avec de telles préparations, et donc pour lesquels l'allaitement exclusif est impossible.

    Veuillez choisir une autre option de colis si vous voulez valider la demande.

  • Couches (2e enfant)*
  • Hygiène (2e enfant)
  • Vêtements (2e enfant)*
  • Jouets (2e enfant)*

  • 3e enfant (de moins de 3 ans)

  • Colis alimentaire (3e enfant)*

  • La réglementation française autorise la distribution de lait infantile 1er âge uniquement aux nourrissons devant être alimentés avec de telles préparations, et donc pour lesquels l'allaitement exclusif est impossible.

    Veuillez choisir une autre option de colis si vous voulez valider la demande.

  • Couches (3e enfant)*
  • Hygiène (3e enfant)
  • Vêtements (3e enfant)*
  • Jouets (3e enfant)*

  • Maman

  • Besoin Maman

  • Autres besoins

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