Pré-agendamento
Olá, obrigada por entrar em contato comigo! Para agilizar o processo de agendamento, solicito que preencha todos os campos abaixo. 💡O formulário está divido em 3 (três) etapas: 1- Sobre a criança 2 - Sobre o atendimento psicopedagógico 3 - Contrato de serviço psicopedagógico * O pré-agendamento só será concluído após preencher todos os campos!*
ETAPA 1 - SOBRE A CRIANÇA Nome completo
*
First Name
Last Name
Data de nascimento:
Quem encaminhou a criança para atendimento psicopedagógico?
Escola
Neuropediatra
Fonoaudióloga
Psicóloga
Other
Qual a queixa principal (exemplo: dificuldade para ler e escrever, dificuldade para matemática, falta de atenção...) :
A família suspeita de TDAH na criança?
Sim
Não
A criança recebeu algum diagnóstico?
Não
Sim, TDAH
Sim, Dislexia/Discalculia/Dislalia/Disortografia
Outros
A criança já realizou alguma dessas avaliações/exames?
PAC - Processamento Auditivo Central
Avaliação Neuropsicológica
Avaliação Fonoaudiológica
Avaliação Psicopedagógica
Avaliação de acuidade visual
Audiometria
Faz acompanhamento com outros profissionais? Escolha 1 ou mais.
Sim, Fonoaudióloga
Sim, Psicóloga
Sim, Terapeuta Ocupacional
Não
Other
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A criança já fez atendimento psicopedagógico?
Sim
Não
Escolha local e horário para o atendimento da criança/adolescente:
Manhã - Nova América (terça-feira) - SEM DISPONIBILIDADE NO MOMENTO
Tarde - Nova América (terça-feira) - SEM DISPONIBILIDADE NO MOMENTO
Tarde - Bonsucesso (sexta-feira)
Tarde/Noite - Méier (quinta-feira) - SEM DISPONIBILIDADE NO MOMENTO
Quantas vezes na semana a criança poderá realizar a terapia?
1 (uma) vez
2 (duas) vezes
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Próximo
Salvar
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PSICOPEDAGÓGICO Preencha todos os campos e leia atentamente cada item.
Entenda: CONTRATANTE - você / CONTRATADA - a psicopedagoga
CONTRATANTE - nome completo
Nome
Sobrenome
Endereço do CONTRATANTE
Endereço
Endereço (cont.)
Cidade
Estado
CEP / Código Postal
E-mail do CONTRATANTE
exemplo@exemplo.com
WhastApp do CONTRATANTE
Favor inserir um número de telefone válido.
CLÁUSULA PRIMEIRA – DA DURAÇÃO: O (A) CONTRATADO(A) é responsável pelo Atendimento Psicopedagógico do(a) menor de idade, aqui representado(a) pelo(a) CONTRATANTE, nos dias e horários estabelecidos entre as partes contratantes e abaixo especificados, em encontros com duração de 50 (cinquenta) minutos cada. *Parágrafo Primeiro: O atendimento psicopedagógico é dividido em duas etapas: avaliação e intervenção, esta última não possui quantidade mínima ou máxima de sessões, sendo assim, o paciente receberá alta quando os objetivos terapêuticos forem alcançados. **Parágrafo Segundo: O atendimento inicia na anamnese.
Estou ciente
CLÁUSULA SEGUNDA – PAGAMENTO: Pelos serviços descritos na Cláusula Segunda, o (a) O CONTRATANTE deve se comprometer a pagar à CONTRATADA: o valor de R$ 1.300 (mil e trezentos reais) pelos 2 (dois) primeiros meses referentes a avaliação. O valor deverá ser pago somente via PIX ou cartão de crédito. Para os meses de intervenção, a contratante deverá pagar até o dia 7 de cada mês, o valor de R$500 (quinhentos reais) enquanto durar o período de intervenção. O valor deverá ser pago até o dia 7 de cada mês, passado esse dado será acrescido de R$ 10,00 (dez reais) por dia até que seja realizado o pagamento. Será aceito pagamento (com multa diária de R$10) somente até dia 15, após essa data e não tiver sido feito pagamento, o atendimento será suspenso e ações judiciais serão tomadas.
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CLÁUSULA TERCEIRA – DA OBRIGAÇÃO DO HORÁRIO: A CONTRATADA deverá iniciar todos os encontros pontualmente no horário pré-estabelecido. No caso de qualquer eventual atraso por parte da CONTRATADA fica assegurado ao (à) CONTRATANTE o direito de exigir a compensação do tempo equivalente ao do atraso que poderá ser coberto no mesmo dia ou em data a ser definida. O atraso por parte do (a) CONTRATANTE acarretará perda do tempo correspondente previsto para o encontro. *Parágrafo primeiro: O (a) CONTRATANTE tem o prazo de até 24 (vinte e quatro) horas, que antecedem ao horário pré-estabelecido dos encontros, para comunicar eventual falta. O encontro será cobrado normalmente e a CONTRATADA se compromete a repor o horário do encontro em dia a ser combinado, preferencialmente na mesma semana, de tal forma que o (a) cliente não seja prejudicado (a). Somente em casos de doença será aceito comunicado de falta com até 12h de antecedência. As reposições tem limite máximo de até 2 (duas) ao mês. Não havendo horário disponível que seja do agrado dos responsáveis, fica estabelecido o pagamento referente à falta não cabendo reposição de horário pela CONTRATADA. **Parágrafo Segundo: Caso a CONTRATADA desmarque algum encontro por motivos particulares, a CONTRATANTE terá o direito de reposição do encontro com dia e hora a ser acordados entre as partes. ***Parágrafo Terceiro: Quando qualquer um dos encontros pré-fixados do cliente ocorrer em dia de feriado e/ou ponto facultativo, a CONTRATADA se compromete a atender dentro da mesma semana em horário a ser escolhido de acordo com as partes.
Estou ciente
CLÁUSULA QUARTA – DA RESCISÃO DE CONTRATO: O (a) menor de idade ou o (a) seu (sua) poderá a qualquer momento desistir do Atendimento Psicopedagógico, mediante aviso prévio de no máximo 20 dias antes da sessão marcada, resguardando o mesmo direito ao profissional, caso alguns itens não estejam sendo cumpridos. *Parágrafo Primeiro: Em caso de resistência por parte da família, fica a Psicopedagoga isenta de qualquer responsabilidade sobre o (a) cliente. ** Parágrafo Segundo: Qualquer que seja a causa pela suspensão do processo da etapa correspondente à avaliação, por parte do (a) CONTRATANTE, fica acordado os pagamentos das sessões restantes à CONTRATADA. ***Parágrafo Terceiro: Qualquer que seja a causa pela suspensão do processo da etapa correspondente à avaliação, por parte da CONTRATADA, fica acordado o ressarcimento das sessões que não serão realizadas até o momento de rescisão ao (à) CONTRATANTE.
Estou ciente
As visitas escolares (extras, após o período da avaliação) são cobradas a parte, o valor por visita é R$150.
Ciente
Após ler todos os campos e concordar com todos os termos, assine no espaço abaixo (nome completo):
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