Ficha de Anamnese

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3
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Mês
Ano
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5
Qual o seu endereço?* This field is required.
Endereço
Bairro
Cidade
Estado
CEP
Favor selecionar
Favor selecionar
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Outros
País
6
Já teve COVID nos últimos 30 dias?* This field is required.
SIMNÃO
7
Me conte um pouco mais sobre você?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Masculino
Feminino
Neutro
Qual o seu gênero?
Favor selecionar
Favor selecionar
Assexual
Bissexual
Heterossexual
Homossexual
Pansexual
Prefiro não responder
Qual sua orientação sexual?
Favor selecionar
Favor selecionar
Amarela
Branca
Indígena
Parda
Preta
Prefiro não responder
Qual sua cor ou raça?
Qual sua altura?
Qual seu peso?
8
Possui alguma deficiência?* This field is required.
SIMNÃO
9
Especifique qual você tem:* This field is required.
Deficiência física
Deficiência visual
Deficiência auditiva
Deficiência mental
Deficiência intelectual
Transtorno do espectro autista
Outros
10
Qual parte do corpo você tem a prótese?* This field is required.
Digite neste campo
11
Tem filhos?* This field is required.
SIMNÃO
12
Quantos filhos você tem, {qualE[1]}?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
1 filho
2 filhos
3 filhos
4 filhos
5 filhos
6 filhos
7 filhos
8 filhos
9 filhos
10 filhos
+10 filhos 😱
Selecione a quantidade de filhos.
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim
Não
Está amamentando?
13
Qual a sua profissão?* This field is required.
Auxiliar de produção
Analista de marketing
Advogado
Auxiliar operacional
Auxiliar administrativo
Analista de processos
Analista fiscal
Administrador
Advogado trabalhista
Auditor fiscal
Auxiliar de cozinha
Analista financeiro
Assistente administrativo
Analista administrativo
Assistente financeiro
Assistente de marketing
Auxiliar de expedição
Agricultor
Assistente social
Agrônomo
Arquiteto
Ator
Analista de sistemas
Assistente pessoal
Arqueólogo
Alfaiate
Agente de saúde
Auxiliar de limpeza
Advogado criminalista
Auxiliar de Enfermagem
Assistente comercial
Auxiliar de almoxarifado
Analista ambiental
Auditor
Auxiliar financeiro
Assistente de recursos humanos
Bartender
Biólogo
Bancário
Biomédico
Bombeiro
Bioquímico
Bombeiro civil
Business partner
Cozinheiro
Conselheiro tutelar
Contador
Confeiteiro
Corretor de imóveis
Comprador
Controller
Cenógrafo
Cardiologista
Chefe de cozinha
Cirurgião plástico
Cientista de dados
Cuidador de idosos
Comissário de bordo
Carteiro
Clínico geral
Cerimonialista
Cabeleireiro
Coach
Contabilista
Corretor de seguros
Consultor de vendas
Consultor financeiro
Coordenador pedagógico
Desembargador
Delegado
Designer
Diplomata
DevOps
Designer gráfico
DPO (Data protection officer)
Despachante
Dentista
Desenvolvedor
Designer de interiores
DBA (Administrador de Banco de Dados)
Designer de moda
Desenhista
Empresário
Eletricista
Esteticista
Encanador
Estoquista
Engenheiro mecânico
Engenheiro de segurança do trabalho
Engenheiro de produção
Editor de texto
Engenheiro ambiental
Engenheiro agrônomo
Engenheiro elétrico
Engenheiro de controle e automação
Enfermeiro
Engenheiro civil
Estilista
Endocrinologista
Engenheiro químico
Embaixador
Economista
Engenheiro de software
Engenheiro de alimentos
Engenheiro de materiais
Farmacêutico
Fotógrafo
Fisioterapeuta
Fuzileiro naval
Filósofo
Figurinista
Fonoaudiólogo
Gerente administrativo
Gerente de projetos
Ginecologista
Geriatra
Gestor ambiental
Gestor hospitalar
Geógrafo
Headhunter
Historiador
Inspetor de qualidade
Intérprete de libras
Ilustrador
Jornalista
Jovem Aprendiz
Juiz
Médico
Militar
Mestre cervejeiro
Marinheiro
Massoterapeuta
Mecânico de carro
Motorista
Maestro
Neurologista
Nutricionista
Nutrólogo
Obstetra
Operador de caixa
Oftalmologista
Oficial de Justiça
Operador de telemarketing
Profissional de Facilities
Pizzaiolo
Padeiro
Psicólogo
Piloto de avião
Personal trainer
Perito criminal
Profissional de Logística
Perito judicial
Pedagogo
Psiquiatra
Personal stylist
Programador
Podólogo
Pediatra
Promotor de vendas
Publicitário
Promotor de justiça
Proctologista
Professor
Produtor de vídeo
Profissional de help desk
Profissional de Relações Públicas
Profissional de Linguística
Psicopedagogo
Policial militar
Projetista
Químico
Quiroprata
Roteirizador
Roteirista
Recepcionista
Radialista
Representante comercial
Repórter
Social Media
Trader
Técnico em Radiologia
Terapeuta ocupacional
Torneiro mecânico
Taquígrafo
Técnico de Enfermagem
Turismólogo
Teólogo
Terapeuta
Técnico em edificações
Técnico em informática
Técnico em Segurança do Trabalho
Urologista
Vigilante
Veterinário
Webmaster
Web designer
Outros...
14
O que te incomoda? * This field is required.Conte-nos qual é a sua Queixa Principal.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
15
Quais procedimentos realizou?* This field is required.
Quais procedimentos realizou?
Houve alguma melhora?
16
Qual a quantidade de água ingerida por dia?* This field is required.
500 ml 🥵
1 litro 🙂
2 litros 😃
+ 3 litros 😁
Row 0, Coluna 0Row 0, Coluna 1Row 0, Coluna 2Row 0, Coluna 3
500 ml 🥵
1 litro 🙂
2 litros 😃
+ 3 litros 😁
Row 0, Coluna 0Row 0, Coluna 1Row 0, Coluna 2Row 0, Coluna 3
17
Como é sua alimentação no dia a dia?* This field is required.
Bom 😀
Regular 🙂
Péssimo 😟
Row 0, Coluna 0Row 0, Coluna 1Row 0, Coluna 2
Bom 😀
Regular 🙂
Péssimo 😟
Row 0, Coluna 0Row 0, Coluna 1Row 0, Coluna 2
18
Faz acompanhamento alimentar? * This field is required.
SIMNÃO
19
Como funciona o seu intestino?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Bom 😀
Regular 🙂
Péssimo 😟
Selecione a opção
Favor selecionar
Favor selecionar
1 vez ao dia
2 vez ao dia
+ de 2 vez ao dia
Qual a frequência?
20
Você tem retenção de liquido com frequência? * This field is required.
SIMNÃO
21
Ingere bebida alcoólica?* This field is required.
SIMNÃO
22
Você fuma?* This field is required.
SIMNÃO
23
Qual a quantidade de cigarros por dia?* This field is required.
Quantidade
Favor selecionar
Favor selecionar
Cigarros
Maços
Tipo
24
Como é o seu sono?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Bom 😀
Regular 🙂
Péssimo 😟
Selecione a opção
Favor selecionar
Favor selecionar
1 horas p/ dia
2 horas p/ dia
3 horas p/ dia
4 horas p/ dia
5 horas p/ dia
6 horas p/ dia
7 horas p/ dia
8 horas p/ dia
9 horas p/ dia
10 horas p/ dia
11 horas p/ dia
12 horas p/ dia
13 horas p/ dia
14 horas p/ dia
15 horas p/ dia
16 horas p/ dia
17 horas p/ dia
18 horas p/ dia
19 horas p/ dia
20 horas p/ dia
21 horas p/ dia
22 horas p/ dia
23 horas p/ dia
+ de 24 horas p/ dia
Número de horas p/ dia?
25
Faz atividade física?* This field is required.
SIMNÃO
26
Quais atividades físicas você faz?* This field is required.
Musculação
Crossfit
Ginástica
Futebol
Vôlei
Basquete
Natação
Hidroginástica
Artes marciais
Caminhada / Corrida
Alongamento
Pedalar
Dançar
27
Faz uso de algum cosmético? * This field is required.
SIMNÃO
28
Conte-me quais cosmético você utiliza? * This field is required.
29
Liste a(s) cirurgia(s) que você fez? * This field is required.
30
Possui alguma alergia ou irritações?* This field is required.
SIMNÃO
31
Selecione quais você tem:* This field is required.
Ácaros 🦠
Amendoim 🥜
Animais 🐷
Carne Vermelha 🥩
Castanhas & Nozes 🌰
Frutas e Vegetais 🍓🥦
Frutos Mar e Mariscos 🦐
Insetos 🐜
Leite 🥛
Medicamentos 💊
Mofo 💨
Ovo 🥚
Pólen de Árvores 🍃
Pólen de Ervas Daninhas 🌿
Pólen de Gramíneas 🍂
Soja 🌱
Trigo 🌾
32
Faz ingestão de algum medicamento?* This field is required.
SIMNÃO
33
Quais medicamentos você utiliza?* This field is required.
Digite nesse campo
34
Possui algum acompanhamento médico?* This field is required.
SIMNÃO
35
Qual o método contraceptivo você utiliza?* This field is required.
Pílula
DIU
Injeção
Implante
36
Qual pílula você utiliza? * This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Adoless
Aixa
Alexa
Allestra 20
Allestra 30
Aracely
Aranka
Arankelle
Artemidis 35
Azalia
Belanette
Belara
Belaracontinu
Benidette
Benifema
Betroa
Carlin Gé
Cerazette
Chariva
Ciclo 21
Ciclofemme
Cilest
Ciprane
Clarissa
Concepnor
Convuline
Dalyne
Daylette
Denille
Desobel
Diamilla
Diane35
Diclin
Diminut
Dioz
Diva
Drosdiol
Droseffik
Drosianelle
Drosianne
Drospibel
Drospibel Gé
Drosurall
Drosure
Effilevo
Effiplen
Elamax
Elani
Elô
Estinette
Estmar
Evanor
Femiane
Ferane 35
Fertnon
Gestinol 28
Gestradiol
Gestrelan
Ginesse
Gracial
Gynera
Harmonet
Ingrid
Ioa
Iumi
Izeane Gé
Jasmine
Jasminelle
Jasminellecontinu
Jeniasta
Juliet
Juliperla
Kelly
Laurina 28
Leeloo Gé
Level
Liara
Libeli
Lidy
Linatera
Lizzy
Lovelle
Lueva
Lydian
Lyllas
Malu
Marvelon
Mercilon
Mercilon conti
Microgeste
Microginon
Micropil 20
Micropil 30
Microvlar
Minesse
Minigeste
Minina
Minulet
Miranova
Mirelle
Moliere 20
Moliere 30
Nactali
Neovlar
Niki
Nociclin
Nordette
Normamor
Novynette
Ovranette
Palandra
Perola
Petibelle
Previane
Primera 20
Primera 30
Qlaira
Regulon
Repopil
Seasonique
Selene
Sibilla
Siblima
Sidreta
Sidretella
Sofiperla
Stezza
Tamisa 20
Tamisa 30
Tantin
Tess
Tri-gynera
Tri-minulet
Trinordiol
Triquilar
Valette
Vincy
Yang 30
Yasmin
Yasminelle
Yaz
Zoely
Tipos de anticoncepcionais
Favor selecionar
Favor selecionar
+ de 1 ano
+ de 3 anos
+ de 5 anos
+ de 10 anos
Periodo
37
Qual DIU você tem?* This field is required.
DIU DE COBRE
DIU DE PRATA
DIU MIRENA
DIU FERRADURA
38
Faz uso de antidepressivo?* This field is required.
SIMNÃO
39
Qual antidepressivo você utiliza?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Agomelatina
Amitriptilina
Citalopram
Clomipramina
Duloxetina
Escitalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Mirtazapina
Paroxetina
Reboxetina
Sertralina
Trazodona
Venlafaxina
Vortioxetina
Selecione o medicamento
Favor selecionar
Favor selecionar
Menos de 6 meses
+ de 1 ano
+ de 2 anos
+ de 3 anos
+ de 5 anos
+ de 10 anos
Quanto tempo utiliza?
40
Faz exames periodicamente?* This field is required.
SIMNÃO
41
Quando foi a ultima vez?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Menos de 6 meses
+ de 1 anos
Qual foi a ultima vez?
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim
Não
Deu alteração no exame?
42
Possui anemia?* This field is required.
SIMNÃO
43
Possui disfunção na tireoide?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim, eu tenho
Não tenho
Escolha a opção
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim
Não
Faz tratamento?
44
Possui diabetes? * This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim, eu tenho
Não tenho
Escolha a opção
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim
Não
Faz tratamento?
45
Possui algum desses distúrbios?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Hepático
Hormonal
Renal
Escolha a opção
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim
Não
Faz tratamento?
46
Possui problemas circulatórios?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim, eu tenho
Não tenho
Escolha a opção
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim
Não
Faz tratamento?
47
Possui problemas digestivos?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim, eu tenho
Não tenho
Escolha a opção
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim
Não
Faz tratamento?
48
Tem gastrite ou refluxo?* This field is required.
SIMNÃO
49
Como é sua pressão?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Hipertensão
Hipotensão
Pressão Normal
Escolha a opção
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim
Não
Faz tratamento?
50
Tem cabelos e unhas quebradiças?* This field is required.
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim, eu tenho
Não tenho
Escolha a opção
Favor selecionar
Favor selecionar
Sim
Não
Faz tratamento?
51
Tem alguma doença hereditária?* This field is required.
SIMNÃO
52
Possui ansiedade ou estresse?* This field is required.
SIMNÃO
53
Termos e Condições* This field is required.Declaro para os devidos fins, que as informações relativas a ficha de Anamnese acima são verdadeiras e estou ciente das responsabilidades pelas declarações prestadas. • Caso tenha interesse em gravidar, é de extrema importância avisar a profissional, para segurança e evitar problemas de saúde. Utilizando assim os melhores recursos de protocolos. • O programa de tratamento, deve ser realizado de acordo com a indicação da profissional no período estabelecido para resultados satisfatórios. Lembrando que as orientações home care são de extrema importância. • É obrigação da cliente em caso de suspeita de gravidez, informar a profissional responsável pelo tratamento, para que possamos interromper o tratamento de imediato, até realização do exame de gravidez onde será confirmado ou não a gestação. As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo a Esteticista a responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
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