LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO, RIESGOS Y RECONOCIMIENTO
01 Por la presente solicito y doy mi consentimiento para la realización de ajustes quiroprácticos y otros procedimientos quiroprácticos, incluidas diversas modalidades de fisioterapia y radiografías de diagnóstico, en mi persona (o en el paciente nombrado a continuación, por quien soy legalmente responsable) por parte de un doctor en quiropráctica de KCS.
02 He tenido la oportunidad de hablar con el doctor en quiropráctica y/u otro personal de la clínica sobre la naturaleza y el propósito de los ajustes y procedimientos quiroprácticos. Entiendo que los resultados no están garantizados.
03 Entiendo y se me ha informado que, al igual que en la práctica de la medicina, existen riesgos asociados con el tratamiento quiropráctico, que incluyen, entre otros, fracturas, lesiones de disco, accidentes cerebrovasculares, dislocaciones y esguinces. No espero que el doctor anticipe y explique todos los riesgos y complicaciones, y deseo confiar en que el doctor ejerza su criterio durante el curso del tratamiento con base en los hechos conocidos en ese momento y en lo que el doctor considere que es en mi mejor interés.
04 He leído, o se me ha leído, el consentimiento anterior y he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre su contenido. Al firmar a continuación, acepto los procedimientos antes mencionados y deseo que este consentimiento cubra todo el curso del tratamiento para mi afección actual y cualquier afección futura por la que busque tratamiento.
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
05 Entiendo que soy responsable de proporcionar información de salud precisa, informar a la clínica sobre cambios que puedan afectar el tratamiento, seguir las instrucciones de tratamiento y asistir a las citas programadas o notificar a la clínica cuando necesite cancelar o reprogramar.
06 Entiendo que la elegibilidad para la atención primaria continua de KCS, los servicios de especialidad y las referencias internas puede depender de tener a KCS asignado como mi Proveedor de Atención Primaria (PCP) de Medi-Cal administrado.
POLÍTICA DE ASISTENCIA, LLEGADAS TARDE Y CANCELACIONES
07 Llegada tarde: Entiendo que si llego de 10 a 20 minutos tarde a mi cita programada y aún deseo recibir tratamiento, puedo recibir tratamiento durante el tiempo restante de la cita programada. Entiendo y acepto que mi tiempo de tratamiento se acortará y que la cita no se extenderá.
08 Cancelación/Reprogramación: Entiendo que debo proporcionar un aviso con al menos 24 horas de anticipación al cancelar o reprogramar una cita. Las cancelaciones realizadas con menos de 24 horas de aviso o las citas perdidas (inasistencias) estarán sujetas a la política de cancelación y asistencia de la clínica.
09 Inasistencias reiteradas: Entiendo que 3 inasistencias consecutivas o 3 inasistencias dentro de un período de 6 meses darán lugar a un aviso formal por escrito y podrían conducir a una suspensión temporal de la programación de tratamiento rutinario de CAM por 3 o 6 meses, en lugar de una terminación inmediata, de acuerdo con la política de la clínica.
ARBITRAJE
Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, renuncian a su derecho constitucional a que cualquier disputa de este tipo se decida en un tribunal de justicia ante un jurado y, en su lugar, aceptan el uso del arbitraje. Además, las partes no tendrán derecho a participar como miembros de ninguna clase de reclamantes, y no habrá autoridad para que ninguna disputa se decida en forma de acción colectiva. Todo arbitraje solo puede decidir una disputa entre las partes y no puede consolidar ni unir las reclamaciones de otras personas que tengan reclamaciones similares. Al firmar este contrato, acepto que cualquier cuestión de negligencia médica se decida mediante arbitraje neutral, y renuncio a mi derecho a un juicio con jurado o ante un tribunal. Al firmar voluntariamente a continuación, declaro que he leído, o que se me ha leído, el consentimiento de tratamiento anterior, que se me ha informado sobre los riesgos y beneficios de la quiropráctica y otros procedimientos, y que he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Deseo que este formulario de consentimiento cubra todo el curso del tratamiento para mi afección actual y cualquier afección futura por la que busque tratamiento.
Deseo que este consentimiento se aplique a todo mi tratamiento quiropráctico presente y futuro.