LEA DETENIDAMENTE ANTES DE FIRMAR
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO, RIESGOS Y RECONOCIMIENTO
01 Por la presente solicito y doy mi consentimiento para la realización de acupuntura y otros procedimientos relacionados con la acupuntura, según sea necesario, incluidos ventosas, vendaje (taping), imanes, acupresión y/o electroacupuntura, por parte del acupunturista con licencia de la clínica.
02 Entiendo y se me ha informado que en la práctica de la acupuntura existen algunos riesgos para el tratamiento, que incluyen, entre otros, sangrado o moretones leves, dolor o molestia leve, hinchazón, enrojecimiento y marcas rojas (ventosas), hormigueo, entumecimiento, náuseas, infección, desmayo, shock, convulsiones, posible punción de órganos internos y agujas atascadas o dobladas.
03 Se me ha informado que solo se utilizarán agujas preesterilizadas. Todas las agujas de acupuntura se desechan adecuadamente después de cada tratamiento. No espero que el doctor pueda anticipar y explicar todos los posibles riesgos y complicaciones.
04 Deseo confiar en que el doctor ejerza su criterio durante el curso del tratamiento, según lo que el doctor considere en ese momento, con base en los hechos conocidos, que es en mi mejor interés. Entiendo que los resultados no están garantizados. He leído el consentimiento anterior. También he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre su contenido y, al firmar a continuación, acepto los procedimientos de acupuntura antes mencionados.
CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL TRATAMIENTO
05 Podemos negarnos a brindar tratamiento de acupuntura a cualquier persona bajo la influencia de alcohol, drogas o sustancias, en condiciones antihigiénicas y con hipertensión (HTN) superior a 160.
06 Pacientes mujeres: Entiendo plenamente que, en caso de embarazo, existe la posibilidad de causar sufrimiento fetal con el/los tratamiento(s) de acupuntura. Por la presente declaro que no estoy embarazada ni existe posibilidad alguna de que pueda estarlo.
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
07 Entiendo que soy responsable de proporcionar información de salud precisa, informar a la clínica sobre cambios que puedan afectar el tratamiento, seguir las instrucciones de tratamiento y asistir a las citas programadas o notificar a la clínica cuando necesite cancelar o reprogramar.
08 Entiendo que si KCS no es mi Proveedor de Atención Primaria (PCP) de Medi-Cal administrado asignado, los proveedores de KCS no pueden hacer referencias internas, y no soy elegible para la atención primaria continua de KCS ni para servicios de especialidad, incluidos, entre otros, los servicios de CAM.
POLÍTICA DE ASISTENCIA, LLEGADAS TARDE Y CANCELACIONES
09 Llegada tarde: Entiendo que si llego de 10 a 20 minutos tarde a mi cita programada y aún deseo recibir tratamiento, puedo recibir tratamiento durante el tiempo restante de la cita programada. Entiendo y acepto que mi tiempo de tratamiento se acortará y que la cita no se extenderá.
10 Cancelación/Reprogramación: Entiendo que debo proporcionar un aviso con al menos 24 horas de anticipación al cancelar o reprogramar una cita. Las cancelaciones realizadas con menos de 24 horas de aviso o las citas perdidas (inasistencias) estarán sujetas a la política de cancelación y asistencia de la clínica.
11 Inasistencias reiteradas: Entiendo que 3 inasistencias consecutivas o 3 inasistencias dentro de un período de 6 meses pueden afectar mi capacidad para programar servicios de CAM y pueden resultar en una suspensión temporal del tratamiento rutinario de CAM, de acuerdo con la política de la clínica.
ARBITRAJE
Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, renuncian a su derecho constitucional a que cualquier disputa de este tipo se decida en un tribunal de justicia ante un jurado y, en su lugar, aceptan el uso del arbitraje. Además, las partes no tendrán derecho a participar como miembros de ninguna clase de reclamantes, y no habrá autoridad para que ninguna disputa se decida en forma de acción colectiva. Todo arbitraje solo puede decidir una disputa entre las partes y no puede consolidar ni unir las reclamaciones de otras personas que tengan reclamaciones similares. Al firmar este contrato, acepto que cualquier cuestión de negligencia médica se decida mediante arbitraje neutral, y renuncio a mi derecho a un juicio con jurado o ante un tribunal. Al firmar voluntariamente a continuación, declaro que he leído, o que se me ha leído, el consentimiento de tratamiento anterior, que se me ha informado sobre los riesgos y beneficios de la acupuntura y otros procedimientos, y que he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Deseo que este formulario de consentimiento cubra todo el curso del tratamiento para mi afección actual y cualquier afección futura por la que busque tratamiento.
Deseo que este consentimiento se aplique a todo mi tratamiento de acupuntura presente y futuro.