본 안내문은 환자의 의료 정보가 어떻게 이용되고 공개되며, 또한 환자가 이러한 정보에 어떻게  접근할 수 있는 지에 관하여 설명하고 있습니다. 주의깊게 읽어보시기 바랍니다.

환자의 권리

건강 정보에 관하여서 귀하께서는 특정한 권리를 갖습니다. 이 장에서는 귀하의 권리와 우리의 책임에 관하여 설명합니다 

1. 건강과 청구 기록의 획득 
   1. 귀하의 건강, 청구 기록 및 우리가 귀하에 관하여 가지고 있는 건강 정보를 보거나 가질 수 있음.
   2. 일반적으로 요청 후 30일 이내에 건강 및 청구 기록을 제공함. 발생한 실제 비용이 청구될 수 있음.  
2. 정확한 건강 및 청구 기록의 요청. 
   1. 부정확하고 불완전하다고 생각되시면 정확한 건강 및 청구 기록을 요청할 수 있음. 방법에 관하여서는 문의하세요.
   2. 요청에 대해 “아니오”라고 거절될 수 있으나, 이에 관해서는 서면으로 60일 이내에 알려드림. 
3. 기밀 유지 커뮤니케이션의 요청  
   1. 특정한 방법(예: 집 또는 직장 전화)으로 연락 받거나 특정 주소로 우편물 발송을 요청할 수 있음. 
   2. 모든 합리적인 요청이 고려될 수 있고, 그렇게 하지 않으면 위험하다고 듣는 경우, 긍정적으로“예”라는 답변을 듣게 됨. 
4. 사용 및 공유 제한 요청 
   1. 치료, 납부 또는 운영 등 특정 건강 정보에 대해 사용, 또는 공유 금지를 요청할 수 있음.
   2. 귀하의 요청에 대해 반드시 동의해야 하는 것은 아니며, 귀하의 건강 관리에 영향을  끼치는 경우,“아니오”라고 거부될 수 있음. 
5. 누구와 공유하였는 지에 관한 리스트 획득  
   1. 요청일 전으로부터 6년간의 건강 정보에 관해 공유 시기와 누구와 왜 공유 하였는 지에 관한 리스트(회계 정보)를 요청할 수 있음. 
   2. 치료, 납부, 건강 관리 운영 및 특정 공개 사항(귀하께서 요청한 경우 등)을 제외한 모든 정보가 포함됨. 일 년에 한 번의 회계 정보는 무료로 제공되나 12개월 이내에 다시 요청하는 경우, 실제 발생 비용 기준이 청구됨. 
6. 사적 비밀 통보문의 획득
   1. 전자 처리 방식의 통보문 수령에 동의하였다 하더라도 언제라도 이 통보문의 인쇄물을 요청할 수 있음. 해당 인쇄물은 즉시 발송됨.
7. 대리인 선정
   1. 다른 사람에게 의료 관련 대리권을 부여하였거나, 법적 후견인이 있다면 관련인은 귀하의 권리를 행사하고 귀하의 건강 정보에 관해 선택을 할 수 있음.
   2. 조치가 취해지기 전에 관련인에게 해당 권한에 있어 대리할 수 있는 지 여부를 확인함.
8. 권리의 침해가 있었다고 느끼는 경우, 항의 제기
   1. 권리가 침해되었다고 느끼는 경우, 1페이지의 해당 자료를 이용하여 우리에게 연락하여 항의를 제기할 수 있음.
   2. 미국 보건복지부 민권 담당국에 항의서를 제출할 수 있음 (주소: 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C.20201, 전화: 1-877-696-6775, 웹사이트: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/
   3. 항의하였다고 보복성 조치는 받지 않음.

귀하의 선택 

특정한 건강 정보에 관하여 귀하께서는 원하시는 공유 사항을 알려줄 수 있습니다. 아래에 나온 사항의 공유 방법에 대하여 특별히 원하시는 것이 있으면 알려주세요. 바라시는 사항을 말씀해 주시면 그 사항을 지키겠습니다.  

1. 이러한 경우, 알려줄 권리와 선택 모두 있음: 
   1. 가족, 친한 친구 및 건강 관리 납부 관련인과의 정보 공유 
   2. 재난 구제 상황에서 정보 공유 
   3. 자금 조달을 위해 귀하께 연락함. 
   4. 특별히 원하시는 사항을 알려줄 수 없는 경우, 예를 들어, 의식 불명 등 귀하의 이익을 위해 최상이라고 판단되면 우리는 계속 진행할 수 있음. 또한, 건강이나 안전에 절박하고 심각한 위협을 줄이기 위해 필요한 경우, 귀하에 관한 정보를 공유할 수 있음.  
2. 이러한 경우, 귀하의 서면 통지가 없으면 귀하에 관한 정보를 공유할 수 없음. 
   1. 마케팅 목적
   2. 정보의 판매

사용 및 공개 

귀하에 관한 건강 정보가 일반적으로 어떻게 사용, 공유될까요? 일반적으로 다음과 같은 방법으로 귀하에 관한 건강 정보를 사용, 또는 공유합니다.  

1. 제공받는 건강 관리 치료의 관리  
   1. 치료 담당 전문인과 귀하에 관한 건강 정보를 사용할 수 있음. 
   2. 예: 추가 서비스를 제공하기 위해 의사가 진단 및 치료 플랜에 관한 정보를 우리측에 발송하는 경우  
2. 조직의 운영 
   1. 조직 운영상 차원에서, 그리고 필요 시 연락을 위해 귀하의 정보를 사용, 또는 공개함. 
   2. 수혜 적용과 수혜 가격의 결정 여부를 위해 귀하의 유전학적 정보는 사용될 수 없음. 이는 장기 관리 프로그램에는 적용 안 됨. 
   3. 예: 보다 나은 서비스를 개발하기 위해 귀하에 관한 건강 정보가 사용됨. 
3. 건강 서비스 대금 납부 
   1. 건강 관련 서비스 대금 납부로 인해 귀하에 관한 건강 정보를 사용, 공개할 수 있음. 
   2. 예: 치과 서비스 납부를 통합하기 위한 치과 플랜에 있어서 귀하의 정보를 공유함. 
4. 플랜의 운영 
   1. 플랜의 운영을 위해 건강 플랜 스폰서에게 귀하의 건강 정보를 공개할 수 있음. 
   2. 예: 관련 회사에서 건강 플랜을 제공하기 위해 연락이 오면 부과 보험료를 설명하기  위해 관련 회사에게 특정 수치를 제공할 수 있음. 
5. 공중 보건 및 안전에 관한 사항 지원 
   1. 다음과 같은 특정한 상황에서 귀하에 관한 건강 정보를 공유할 수 있음. 
      1. 재난 방지 
      2. 제품 리콜 지원 
      3. 약물 부작용 보고 
      4. 의심되는 학대, 태만, 가정 폭력 보고 
      5. 모든 사람의 건강 또는 안전에 심각한 위협의 방지, 또는 줄이기 
6. 연구 
   1. 건강에 관한 연구를 위해 귀하의 정보를 사용, 공유할 수 있음. 
7. 법률의 준수 
   1. 연방 정부의 사적 기밀에 관한 법률에 부합되는 지 알기 위해 보건 복지부 등 주 또는 연방 법률에서 요구하는 경우, 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
8. 기관 및 조직 증여 요청에 응답, 또는 의료 검사관이나 장례 지도사와의 업무 협력 
   1. 신체 기관 조달 기관과 귀하의 건강 정보를 공유할 수 있음. 
   2. 개인 사망 시, 검시관, 의료 검사관, 또는 장례 지도사와 건강 정보를 공유할 수 있음. 
9. 노동자 보상, 법적 집행 및 정부 요청에 의함 
   1. 다음과 같은 경우, 귀하의 정보를 사용 또는 공유할 수 있음: 
      1. 노동자 보상 청구용 
      2. 법적 집행 목적에서, 또는 법적 집행 관리자와의 업무 협력 
      3. 법률에서 정한 행위를 위해 건강 감찰 기관과의 업무 협력 
      4. 군사, 국가 안보, 대통령 보호 서비스 등 특수한 정부 기능 
10. 법적 소송 및 법적 조치 응답 
    1. 법원 또는 행정 명령, 소환에 대한 응답으로 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
11. 봉사 활동, 등록, 건강 관리 통합 및 관리 
    1. 봉사 활동, 등록, 건강 관리 통합 및 사안 관리를 위해 Covered California 와 같은 정부 복지 프로그램과 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
12. DHCS 결정에 이의 제기 
    1. 귀하 또는 서비스 제공 회사가 귀하의 건강 관리에 관한 DHCS 결정에 이의를 제기하는 경우, 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
13. 모든 범위의 Medi-Cal 신청  
    1. 모든 범위의 Medi-Cal 수혜 신청을 한 경우, 시민 이민국 (USCIS) 의 이주 상태가 확인되어야 함. 
14. 관리 플랜 가입 
    1. 새로운 관리 플랜에 가입하는 경우, 관리 통합 차원 상, 그리고 적시에 서비스를 받기 위해 해당 플랜과 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
15. 프로그램의 운영 
    1. 프로그램 운영을 도와 주는 계약 회사 및 대리 회사와 귀하의 정보를 공유할 수 있음. 
16. 특별 법률의 준수 
    1. 정신 건강 상태, 물질 남용 혼란의 치료, HIV/AIDS 테스트 및 치료 등과 같은 여러 종류의 건강 정보를 보호하는 특별 법률이 있음. 이 통보문보다 엄격한 경우, 해당 법률이 준수됨. 귀하에 관한 개인 정보를 마케팅 하거나 팔지 않습니다. 

그 외, 귀하의 정보가 어떻게 사용, 공유될까요? 또, 다른 방법으로 귀하의 정보를 공유해야 합니다. 일반적으로는 공중 보건 및 연구 등 공익에 기여하는 차원입니다. 이러한 목적을 위해 귀하의 정보를 사 용하기 전에는 많은 조건을 충족해야 합니다. 자세한 사항은 www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html 을 참고하세요.  

귀하에 관한 개인 정보를 마케팅 하거나 팔지 않습니다. 

우리의 책임 

1. 귀하의 보호되는 건강 정보에 관한 사적 기밀과 보안을 유지하도록 법률에서 요구하고 있습니다. 
2. 귀하에 관한 사적 비밀이나 보안에 위배하는 법률에 관한 위반 사항이 발생하면 곧 알려 드리겠습니다 
3. 우리는 본 통지문에서 서술된 의무와 사적 기밀 관행을 준수하고 귀하게 해당 복사본을 제공해야 합니다. 
4. 서면으로 귀하께서 요청하지 않는 한, 여기에 서술되지 않은 귀하의 정보는 사용, 또는 공유되지 않습니다. 우리에게 사용, 또는 공유하라고 승락하셨어도 언제라도 변경하실 수 있습니다. 변하시면 서면으로 알려주세요. 

자세한 사항은 www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html 을 참고합니다. 

통보문 내용의 변경  

본 통보문 내용은 변경될 수 있고 변경 사항은 우리가 소유하고 있는 모든 자료에 적용됩니다. 새로운 통보문은 요청 시 제공 가능하고 웹사이트에도 나와 있으며 복사본도 제공합니다.

발효일: 2013.9.23  

1. 환자는 KCS의 보건의료 서비스, 각종 혜택, 전문 종사자, 의료진, 환자의 권리와 책임 그리고 임상 지침에 대한 정보를 받을 권리가 있습니다. 또한 환자는 이러한 정보들을 자신의 상황에서 이해할 수 있도록 적절한 방식과 형식으로 제공받을 권리가 있습니다.
2. 환자는 무료로 모든 언어로 된 자료에 대하여 구두 통역서비스를 제공 받을 권리가 있습니다.
3. 환자는 인종, 민족, 성별, 군복무 여부, 종교, 결혼 여부, 출신 국가, 신체및 정신적 장애, 나이, 성적 성향에 관계없이 개인의 사생활과 존엄성을 보장받기 위하여 정중한 대우를 받을 권리가 있습니다.
4. 환자는 법이 허용하는 범위 내에서 KCS 직원, 의료진및 전문 종사자들이 환자의 건강 정보에 관한 모든 기록들을 비밀로 유지하도록 할 권리가 있습니다.
5. 환자는 의료진과 전문종사자들이 환자의 치료를 위한 진료 계획및 결정을 내리는데 있어서 참여할 권리가 있으며 필요한 경우에는 가족 구성원을 포함할 권리가 있습니다. 치료계획을 위한 논의에는 보험혜택 그리고/또는 비용에 관계없이 적절하고 의학적으로 필요한 모든 치료방법이 포함될 수 있습니다.
6. 환자는 만일 환자가 의학적 결정을 내릴 수 없을 경우에 대리인을 결정할 권리가 있습니다.
7. 환자는 진료를 동의하거나 거부할 수 있으며, 진료기록을 환자의 가정주치의 그리고/또는 정신건강관련 담당자에게 제공하는데 동의하거나 거부할 권리가 있습니다.
8. 환자는 서명을 한 동의서를 가지고 제때에 환자의 치료 기록에 관한 정보를 가질 권리가 있으며 환자의 의료기록에 대한 수정 또는 수정을 요청할 권리가 있습니다.
9. 환자는 KCS의 인가된 결정에 의하여 중단된 모든 치료 또는 서비스에 대하여 이의를 제기할 권리가 있습니다.
10. 환자는 제공받은 치료에 대한 불만이나 우려 사항들을 본인 또는 대리인을 통하여 구두 또는 서면으로 제출한 권리가 있습니다.
11. 환자는 의료진및 KCS직원으로부터 질문이나 우려 사항에 관하여 확실하고 정중하게 대답을 받을 권리가 있습니다.
12. 환자는 KCS Health Center에서 환자의 권리와 책임에 대한 사본을 요구할 수 있으며 , 환자의 권리와 책임에 관하여 KCS에 제안을 할 수 있습니다.
13. 환자는 환자 자문 위원회에 참여할 권리가 있으며, 자문위원회에 환자의 권리및 책임에 대해 제안을 할 수 있습니다.
14. 환자는 본인의 치료에 어떠한 불익을 받지 않고 위에서 열거한 내용들을 행사할 권리가 있습니다.
15. 환자는 강압, 징계, 이익 또는 보복의 수단으로서 규제와 격리로부터 자유로울 권리가 있습니다.
16. 환자는 주 7일, 하루 24시간 응급 진료를 받을 권리가 있습니다.

1. 환자는 모든 의료 서비스를 관리하는 가정주치의와 장소를 선택할 책임이 있습니다.
2. 환자는 본인의 HP/HMO 의료카드를 휴대하고 진료를 받을 때마다 카드를 보여줄 책임이 있습니다.
3. 환자는 보장되는 의료혜택과 보장되지 않는 항목에 대하여 이해할 책임이 있습니다.
4. 환자는 제공 받는 의료서비스에 있어서 환자가 비용을 보장받는 항목에 포함되지 않는 서비스에 대해서 지불할 책임이 있음을 이해해야 합니다.
5. 환자는 최대한 KCS Health Center와 담당 의료진에게 환자의 효과적인 정신건강을 보장하기 위하여 필요한 정보를 제공해야 할 책임이 있습니다.
6. 환자는 본인의 정신건강의 필요성을 이해하고 필요에 따라 상호 합의된 치료 및 사후 관리 계획을 개발, 준수및 수정하는 것을 포함한 환자의 치료에 최선을 다하여 참여해야 할 책임이 있습니다.
7. 환자가 만일에 정신 건강 또는 약물 남용에 있어서 긴급 상황을 겪고 있는 경우에 혹시 본인의 정신건강 담당자 있다면 연락할 책임이 있습니다.

사전의료 의향서는 무엇인가요? 
사전의료 의향서는 자신의 건강관리에 관한 의사를 밝히기 힘든 상황을 대비하여 환자가 자신의 희망 사항을 미리 말할 수 있도록 허락하는 법적인 서류입니다. 켈리포니아주에는 두 가지로 구성되어 있습니다. 

1. 대리인 선임 
2. 개인 건강 관리 지침 

사전의료 의향서가 하는 역할은 무엇인가요? 

• 차후에 정신건강 치료가 필요할 경우 지금 치료를 선택할 수 있습니다. 환자는 주치의, 기관, 제공자, 치료 시설에 원하는 것을 알리고 원하는 치료 유형과 원하지 안는 치료 유형을 판단할 수 있습니다.
• 환자는 친구 또는 가족 구성원을 지정하여 정신건강에 관한 결정을 내리게 할 수 있습니다.
• 환자의 담당 주치의 사이에 의사소통을 향상시킬 수 있습니다.
• 장기 입원의 필요성을 줄일 수 있습니다. 
• 의료 기록에 남습니다.

사전의료 의향서는 누가 작성할 수 있나요? 
18세 이상 성인은 누구라도 자격이 있는 경우에는 건강관리에 대한 결정을 내릴 수 있습니다. 여기서 자격이란 의미는 제안된 의료 방식의 성격과 결과를 이해할 수 있는 사람을 의미합니다.  

사전의료 의향서는 언제 발효되나요? 
캘리포니아 주의 경우에 사전의료 의향서는 무기한입니다. 환자는 결정을 내릴 수 있는 자격이 있는 한 언제든지 의사를 바꿀 수 있습니다. 환자는 사전의료 의향서를 조기에 검토하여 본인의 희망사항이 제대로 명시되었는지 확인하는 것이 좋습니다. 

사전의료 의향서를 반드시 작성해야 하나요?
아닙니다. 이것은 다만 환자가 자격이 있는 동안 본인의 희망사항을 서면으로 알리는 방법일 뿐이며 당신의 선택이 가장 중요합니다. 

사전의료 의향서는 어디서 작성할 수 있나요?

• 변호사
• Disability Rights California at www.disabilityrightsca.org
• Mental Health America of Los Angeles (213) 413-1130, Ext. 26
• Protection and Advocacy

사전의료 의향서 양식은 어디서 구할 수 있나요?

• 변호사
• 문구점 
• https://www.nrc-pad.org/states/california/
• KCS

누가 사전의료 의향서 사본은 가지고 있어야 하나요? 

• 환자 본인
• 대리인 ( 만일 환자가 의료 결정을 내릴 수 없을 경우 그러한 결정을 내리도록 지정된 사람) 
• 각 담당 주치의 
• 각 정신건강 제공자 

환자는 문서를 변경할 경우를 대비하여 사전의료 의향서 사본을 가지고 있는 사람의 명단을 알고 있는 것이 중요합니다. 

사전 의료 지침 요구 사항을 준수하지 않는 것과 관련한 불만 사항은 1-800-236-9747로 전화하시거나 우편 ( P.O. Box 997413, Sacramento, California 95899-7413 )으로 연락주시길 바랍니다.

KCS 는 오렌지 카운티 안에 거주하면서 의료 혜택을 받지 못하는 사람들에게 의료혜택을 제공하고있는 비영리기관입니다. KCS 보건소는 정규직 의사, 간호원 그리고 자원봉사자들에 의하여 운영됩니다. 보다 나은 의료서비스를 위하여 다음과 같은 협조를 구합니다. 만일 다음과 같은 사항에 협조할수없다면 다른 의료 서비스 제공자를 구하기를 바랍니다. 

1. 30 일 내로 나의 주소, 전화번호, 수입, 보험변경을 보고하겠다. 
2. 내가 보건소와의 약속을 이행하지 못할경우, 24 시간이내로 연락할것이다. 
3. 약속시간 15-20 분전에 보건소에 도착해야한다. 지각시에는 다시 가능한 시간을 잡아서 진료시간 약속을 해야한다. 
4. KCS 진료소에 연락없이 3 번이상 약속 불이행시엔 더 이상 진료를 받을수 없다. 
5. 진료상 필요시엔 다른 읠인에게 KCS 의료인이 진료정보를 공개할수 있도록 위임한다. 
6. 낮은 비용으로 의료혜택을 받을 겅우 KCS 가 나의 등록기록을 공개할수 있도록 위임한다. 
7. KCS 가 요구하는 테스트, 치료에 대한 책임은 본인인 나에게 있다. 만일 의사의 요구대로 이행하지 않았을경우 나의 치료가 성공적이지 않을 수 있다. 
8. 만일 비협조적이거나 언어폭력을 쓰고나 약물에 취해있거나 비상식적인 행위나 태도시엔 KCS 의 진료를 못받을수도 있다. 

나는 이 진료소에서 의료서비스를 받기를 동의한다. 의료서비스는 정기적 검진, 정신건강 평가, 진찰, 검사과정결과감시, 의료 및 치과 치료, 정기적 실험, x-ray 검사, 영상보고서, 약처방관리, 치료과정등을 의미하며 필요시엔 개인 혹은 가정상담도 포함할수있다. 
나는 치료중 발생할수있는 위험이 있을수 있다고 이해한다. 이 동의서에 이러한 나의 이해가 포함되어 있다. 이 동의서는 내가 이 진료소에 환자여을경우, 내가 이 동의서를 철회할경우, 진료소의 기능이 바뀌었을 경우, 또 다른 동의서에 서명할것을 요구할 경우까지 효력을 발생한다. 내 서명은 다음과 같은 내용을 담고 있다.

1. 나는 이 동의서를 충분히 이해하고 동의서가 진실이라 생각한다. 
2. 모든 진료 노력이 부작용, 위험부담이 최소화되리라 생각되며 그러나 예측할수없는 부작용이 있으리라 생각된다. 
3. 내 치료에 중간 계급의 의료진이 (Mid-level) 포함된다고 생각한다. 
4. 나는 내 스스로 판단해서 이 동의서에 서명한다. 

1. 본 계약은 본인이 서면으로 취소하기 전까지 유효합니다.
2. 본 계약의 복사본은 원본과 같이 유효한 것으로 간주됩니다.
3. 본인은 승인된 보험으로 지불되는 경우/지불되지 않는 경우를 모두 포함하여, 모든 비용을 본인이 부담한다는 점을 이해하고
4. 본인은, 본인이 받게 되는 주요 의료 혜택을 포함한 모든 의료/수술 관련 혜택, 민영보험/건강보험 및 모든 의료 방침에 관련된 사안을 KCS 클리닉 의사들에게 일임합니다.
5. 본인은 승인된 양수인에게 비용지급을 보장하기 위해 필요할 경우 모든 정보를 공개할 수 있는 권한을 부여합니다.

아래의 내용에 각각 이름의 이니셜을 적어주시고 맨 아래에 서명을 하시길 바랍니다.

이 양식에 서명하심으로서 귀하는 환자의 권리와 책임 및 개인정보 보호정책 안내 통지서와 사전의료 의향서를 수령하셨음에 동의하시게 됩니다. KCS 환자의 권리와 책임 및 개인정보 보호 정책 안내 통지서와 사전의료 의향서를 통해서 당사의 권리와 의무를 환자에게 알려드리며 당사가 환자의 의료정보를 어떻게 사용하며 합법적으로 공개하게 되는 지를 알려드립니다. 아래 세가지 통지내용을 끝까지 잘 읽어 보시기 바랍니다. 

환자의 권리와 책임 및 개인정보 보호관행 통지서 와 사전의료의향서 에 관해 질문이 있으시면
KCS Health Center, 451 W. Lincoln Avenue, Suite 100, Anaheim, CA 92805 으로 연락 주시기 바랍니다.

본인은 환자의 권리와 책임및 개인정보 보호정책 안내 통지서와 사전의료의향서를 수령하였음을 확인합니다.

 

HIPAA의 개인 정보 보호 규칙에 따라 본인의 건강정보는 본인 (또는 본인이 지정한 보호자)의 자발적 동의 없는 부당한 공개로부터 보호 됩니다. KCS Inc.는 HIPAA에 의해 보장 된 건강관리제공자 (또는 HIPAA에 의해 정의된 기타 단체)로서,  HIPAA의 다음 규정들 (구체적으 로 45 CFR 제164.501(a)(1)(iv) 조)에 의거, 본인의 PHI 전체 또는 일부를 공개할 수 있습니다 (45 CFR 제164.508 조).

또한, 아래에 지정된 수령인은 HIPAA 또는 주 및 연방 법률 및 규정에 의해 명시적으로 승인되지 않은 본인의 PHI에 대한 추가적인 공개 를 할 수 없습니다. 건강 정보 공개는 특정 시간에 별도의 수령인들을 위하여 여러 번 요청 될 수 있으며, 그 요청들은 이 승인과는 독립적 으로 유효하게 유지됩니다.

이 승인은 별도의 후속 서면 요청에 의해 철회될 수 있습니다. 단, 지정된 서비스 제공자가 이미 이 승인을 기반으로 조치를 취한 경우에 는 그렇게 할 수 없습니다. 이하에 특정한 만료 날짜가 지정되어 있지 않다면, 이 승인은 서명된 날로부터 이 (2) 년 후에 만료됩니다.

HIPAA에 따른 보호 조치에도 불구하고, 주 및 연방 법규에 의해 승인된 대로, KCS 또는 KCS의 직원 중 어느 누구라도 아동 학대나 방임 이 의심되거나, 노인 학대나 방임이 의심되는 경우, 범죄 또는 위해를 가하겠다는 위협, 혹은 본인 또는 다른 사람에게 해를 끼치겠다는 위협, 또는 KCS 혹은 KCS의 직원 중 어느 누구에 대한 위협이 있는 경우, 그 것이 적절한 당국에 신고되어야 한다는 것을 이해합니다.

이 정보는 다음 수령인에게 공개 될 수 있습니다:

공개 대상 (수령인)

KCS 건강센터는 지료비를 지불할수 있는 것으로 간주되는 환자에게 제공되는 서비스에 대한 모든 비용을 청구 할수있습니다. 환자의 진료비중 미지불 잔액이 발생한 경우, 이는 본인 지불로 간주되며 전액 지불 하셔야 합니다. 다음중 하나에 해당되는 경우, 본인 지불로 결정됩니다. 

• 보험정보 기록이 없습니다. 
• 보험사, 메디케어 또는 제3자로 부터 예상되는 모든 지불액이 모두 소진되었습니다. 
• 환자의 진료비에 대한 적격성을 결정하는데 필요한 가구 소득관련 서류등을 정해진 시간내에 제출하지 않았습니다. 
• 환자는 보험 청구절차를 위해 제3자 보험에서 요청한 정보를 제공하지 않았습니다. 

모든 본인 지불 계정의 청구는 28일 단위로 처리됩니다. 메디칼 가입 처리 절차 지연이 발생하는 경우, KCS 건강센터 방문후 본인 지불 계정에 대하여 메디칼 자격여부를 확인할수 있습니다. 만약 메디칼 수혜자격이 확인되면, 해당 환자의 계정은 본인 지불에서 메디칼로 재분류되고 메디칼로 청구됩니다. 모든 본인 지불 계정은 최근 90일동안 최소 3회의 청구서가 발송될 예정이며, 마지막 청구서 발송후 30일 경과시점까지의 진료비 미납분에 대하여는 KCS 건강센터와 계약된 콜렉션에이전시로 이관될 수 있습니다. KCS 건강센터는 진료비 지불 의무에 대하여 전화 통화, 청구서 발송, 개인 통보등 여러가지 방법으로 공지할 예정입니다. 배송 불가로 반송된 청구서에 대하여 최신 주소로 명시하기 위해 적정한 노력을 기울일 것입니다. 이러한 노력과 통보 방법은 각 환자의 계정에 기록될 것입니다. 

지불 절차 
방문 진료/원격 진료 - 모든 환자 방문 관련 비용은 진료당일 지불해야 합니다. 이전 방문에 대한 미지불 진료비가 있는 경우, 당일 진료비에 추가하여 지불 책임이 있습니다. 방문 진료시 환자 책임 추가 비용이 발생한 경우에는 진료당일KCS 헬스센터를 떠나기 전에 프론트 체크인 담당자에게 비용을 지불하여 주십시오. 그렇지 않은 경우, 추가 비용을 포함한 잔액이 반영된 청구서를 우편으로 받게될수 있습니다. 또한, 원격 진료후 발생하는 진료비는 당일 청구 담당부서 또는 프론트 체크인 담당자와 전화 연결후 지불할수 있습니다. 또한, 아래와 같이 명시된 전화번호로 연락할수 있으며, 그렇지않으면 원격 진료이후 현재의 잔액이 반영된 청구서를 우편으로 받게 되며, 금액은 청구서 수령시 지불해야 합니다. 

*KCS 건강센터는 이전 진료에 대하여 해당되는 적정한 비용을 지불하지 않거나, 다음 진료 예정일 전까지 소득관련 증빙서류를 제출하지 않은 경우, 최상위 진료비를 청구할 권리가 있습니다* 

지불 방법 
온라인 지불 

• 스퀘어 업 (온라인 신용 카드): https://kcsinc.square.site/s/shop  
• Zelle Pay (은행 대 은행 지불): zelle@kcsinc.org  

전화 지불 

• KCS 건강 센터: (714) 503-6550 

방문 지불 

• KCS 건강 센터는 현금, 마스터 또는 비자 카드 형태의 지불이 가능합니다. 저희는 어떤 개인 수표도 받지 않습니다. 본인 확인을 위해 사진이 부착된 신분증을 반드시 가지고 오시기 바랍니다. 영업 시간 : 월-금 9AM-5PM 
• Orangethorpe: 7212 Orangethorpe Ave. Suite 9A, Buena Park, CA 90621, (714) 503-6550 
• Lincoln: 451 W. Lincoln Ave., Ste. 100 Anaheim, CA 92805, (714) 503-6550 
• Commonwealth: 8352 Commonwealth Ave., Buena Park, CA 90621 (714) 503-6550 
• MacArthur: 19742 MacArthur Blvd., Suite 250 Irvine, CA 92612 (714) 503-6550 

지불 계획 

• 지불 계획은 사례별로 고려할수 있으며, 청구 금액 전액을 지불하실수 없을 경우는 청구담당부서와 분할 지불 계획을 협의할수 있습니다. 
• 명세서 또는 계정과 관련하여 궁금한 점이 있으면 KCS 건강센터 재정 청구 부서 (714) 527-6561로 문의하거나 billing@kcsinc.org로 이메일을 보내십시오. 영업 시간은 월-금 9AM-5PM입니다 .

나는 KCS 건강센터 결제 규정에 동의합니다. 

원격 진료를 위한 사전 동의 
 
본인은 이 양식에 서명함으로써 다음 사항을 이해합니다. 

1. 의료 정보에 관한 사생활 보호의 법률이 원격 진료에도 적용된다. 
2. 원격 진료를 이용할 때 언제든지 향후 치료 또는 진료받을 권리에 영향을 미치지 않으면서 언제라도 원격진료 이요에 대한 사전 동의를 철회하거나 보류할 할 수있다. 
3. 다양한 대체 의료 방법을 이용할 수 있으며 언제든지 하나 이상의 방법을 선택할 수 있다. 
4. 원격 진료시 필요할 경우에 타주를 포함한 다른 지역의 의료 제공자들에게 나의 개인 의료 정보를 전송하고 교환할 수 있다. 
5. 주치의에게 다른 의료 제공자들에게서 받은 나의 치료에 관하여 정보를 알리는 것은 본인의 의무이다. 
6. 본인의 치료에 원격 진료를 사용함으로써 예상되는 혜택을 기대할 수 있지만 결과를 보장하거나 보장할 수는 없다. 

예상되는 혜택 

• 의사가 의료서비스를 제공하는 동안 환자가 집 (또는 원격 사이트)에 머무를 수 있도록하여 의료 서비스 이용을 개선합니다. 
• 보다 효율적인 의료 평가 및 관리를 할 수 있습니다. 
• 환자가 병원을 방문하지 않고 안전하고 평안한 자신의 집에 머무름으로써 시간을 절약하고 스트레스를 줄일 수 있습니다. 

고려할 위험 사항 

모든 의료 행위와 마찬가지로 원격 진료에는 잠재적인 위험이 있습니다. 이러한 위험에는 다음과 같은 사항이 포함되며 이에 국한되지는 않습니다: 

• 드문 경우에 전송되는 정보가 의사의 적절한 의학적 결정을 내리기에 충분하지 않을 수 있습니다 (예 : 이미지의 해상도가 불량). 
• 장비의 결함 또는 고장으로 인해 의료 평가 및 치료가 지연될 수 있음.
• 매우 드물지만 보안 통신규약이 실패하여 개인 의료 정보의 사행활 침해가 발생할 수 있습니다.
• 드문 경우이지만 완전한 의료 기록에 대한 접근 권한이 없으면 약물 상호 작용에 역호과를 미치거나 알레르기 반응 또는 기타 판단 오류가 발생할 수 있습니다. 
• 드문 경우에 전염병 (예 : COVID-19)과 같이 연방 및 주 정부의 지도하에 KCS Health Center는 HIPAA를 준수 할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있는 원격 의료 진료에 필요한 수단을 사용할 수 있습니다.

원격 진료 사용을 위한 환자의 사전동의 
 
본인은 원격 진료 서비스와 관련하여 위에서 제공한 정보를 읽고 이해했으며 이와 관련하여 주치의 또는 지정된 담당자와 상의했으며 나의 모든 질문에 대한 답변을 들었습니다. 본인은 본인의 의료 서비스에 있어서 원격 진료 사용에 대해 사전 동의를 합니다. 이 동의가 유효한 경우 (취소되지 않은 경우) KCS Health Center는 다른 동의 양식에 서명할 필요없이 원격 진료를 통해 나에게 의료 서비스를 제공할 수 있습니다. 
 
본인은 KCS Health Center가 진단 및 치료 과정에서 원격 진료를 이용할 수 있도록 승인합니다. 

구두로 사전 동의가 제공된다면 다음을 기록하십시오.

아래에 명시된 법적 보호자인 본인은 KCS의 의사및 직원들이 의료 진단및 진료를 목적으로 예방접종, 신체검사및 검사/치료를 포함하여 위에 명시된 환자에 대한 의료서비스를 제공할 수 있도록 권한을 부여합니다. 

KCS는 부모 또는 법적 보호자가 없는 미성년자(18세 미만)를 치료할 수 없습니다. 12세 이상의 미성년자는 의료진단 또는 다음 사항에 대한 치료에 동의할 수 있습니다. 지역보건국에 복해야 하는 전염성 질환, 성병, 성폭행 또는 HIV테스트, 정신건강 치료 또는 약물이나 알코올 관련 문제, 모든 연령의 미성년자는 피임, 임신및 성폭력의 진단 또는 치료에 동의할 수 있습니다. 

본인은 다음의 성인 가족및/또는 간병인에게 내가 직접 아이와 동반할 수 없는 경우에 나를 대신하여 의료및 치료를 허가할 수 있도록 허락하며 언제든지 의료진에게 알려서 이 허가를 취소할 수 있습니다. 

아래의 "제출" 버튼을 클릭하시면 위 질문에서 요청하신 추가 의료 서비스에 상응하는 보충 양식으로 자동 연결됩니다.