1. 마쳐야할 치과 진료: 나는 다음의 치과 진료를받는것에 동의한다:충치떼우기 ( ),Bridges ( ), 크라운 ( ), 엑스레이 ( ). 발치( ), 박혀있는 치아발치 ( ), 신경치료 ( ), 틀니 ( ), 그외 ( ).
2. 약과 처방전: 나는 항생제,진통제, 및 다른 약이 피부 홍조, 통증, 가려움, 구토 및 과민증과 같은 알러지반응을 일으킬수있다는 것을 이해하고 있습니다.
3. 치료 계획 변경: 나는 치료받는 도중, 문제가 있는 치아를 추가발견시, 필요해의해 치료 변경 혹은 절차가 추가되는것에 관해이해하고있습니다.예를 들면 일반적인 치아복원치료후에 뿌리 치료 절차를 병행 할수있습니다.나는치료 계획 변경이 필요시 치과 의사에게 치료 계획 변경에 관한것을 허가 합니다.
4. 제한적 치아 발치: 나는 신경치료, 크라운, 치주 수술과 같은 치아 발치대안에 대해 설명을 들었으며 치과 의사에게 다음과 같은 치아: ________________________발치와필요시 3 번에나와있는 치료 계획 변경에 관한것을 허가 합니다.나는발치를 통해 모든 염증이 제거가되지 않을 수도 있다는 것을 이해하고 만약 염증이 계속 된다면 치아 발치, 고통, 붓기, 염증, 골염, 치아 및 혀 감각 손실, 그리고 턱 관절 문제와 같은 위험요소가따를수 있는 집중적인 치료가 필요할수도 있다는것을 이해합니다. 나는 만약 치료중에 복잡하거나 곤란한 문제가 발생시 전문의의추가 진료가 필요할수도 있다는것을 이해하고 있으며,추가진료에 관해 본인이 모든 비용을 부담해야 한다는 것을 이해하고 있습니다.
5. 크라운, BRIDGES, : 나는인공 치아가 실제 치아색과 정확하게 일치시킬 수는 없다는 것을 잘 이해하고 있습니다. 또한, 나는 영구 크라운을 사용하기 전까지는쉽게 떨어질 수도 있는 임시 크라운을 한동안 사용해야한다는 것도 잘 이해하고 있습니다. 나는 새로운 크라운 또는 캡의 모양, 맞춤, 및 색상을 변경하기 위해선는반드시 크라운을 접합시키기 전에 결정해야 한다는것을 잘 알고있습니다.
6. 제한적 신경 치료: 나는 신경치료가 내 치아를반드시 살릴수 있다는 보장이 없다는 것을 이해하고 있으며,신경치료로인해 합병증이 발생할수도 있으며, 신경치료 성공에 반드시 영향을 미치지는 않으나. 신경치료 재료들이 치아를통해 퍼질수도 있다는 것을 알고있습니다. 또한, 나는 신경치료 파일들은 매우미세한 도구이며 사용중에 분리 될수도 있다는것을 이해하고 있습니다. 나는 신경 치료후에 추가 수술이 필요할수도있다는 것을 이해하고 있습니다.치아를살리기 위한 모든 노력에도 불구하고 치아가 손실 될 수 있음을 이해합니다.
7. 치주 손실 (조직 및 뼈): 나는 잇몸 혹은 뼈에 염증이있거나 손상이 있는 상태이며 이것으로 인하여 치아가 빠질수도 있는다는 것을 이해하고 있습니다. 나는 잇몸수술 및 교체와 같은 대체 치료 계획을 들었습니다. 나는 이런 절차를 거절하였을시 추후에 치아상태에영향을 미칠수있다는것을 이해하고있습니다.
8. 충치 떼우기: 나는 충치 떼운곳의 손상을방지하기 위해 떼운곳으로 음식물을 씹는것에 주의를 기울여야 한다는것을 이해하고 있습니다. 나는 치아 상태에 따라 일반적인 충치 떼우는것 대신 좀더 넓은 범위를 떼우는절차가 필요할수도 있다는것을 이해하고 있습니다. 나는 새로떼운곳이 일반적으로 좀더 예민할수 있다는것을 이해하고 있습니다.
9. DENTURES: I understand the wearing of dentures is difficult. Sore spots, altered speech, and difficulty in eating are some common problems. Immediate dentures (placement of denture immediately after extractions) may be painful. Immediate dentures may require considerable adjusting and several relines. A permanent reline wiII be needed later. This is not included in the denture fee. I understand that it is my responsibility to return for delivery of the dentures. I understand that failure 10 keep my delivery appointment may result in poorly fitted dentures. If a remake is required due to my delays of 30 days, there will be additional charges.

실란트 치료 동의 - 나는 실란트를 사용하여 치아를 치료하는 것이 치아의 씹는 표면의 홈과 열구에서 충치의 억제를 촉진하기 위한 예방조치임을 이해합니다. 실란트는 충치가 발생한 후 충전재 또는 크라운으로 차아를 복원하는 데 사용되는 기존의 수복 방법을 예방하거나 지연시킬 목적으로 대치합니다. 나는 이 치료를 받는 동안 치과의사의 주의와 최선을 다함에도 불구하고 실란트 치료와 관련된 모든 위험을 감수하는 데 동의합니다. 실란트의 성공하지 못한 가능성이 있는 결과나 실패외에도 절차상의 위험에는 다음이 포함되지만 이에국한되지는 않습니다. 치아의 준비: 치아는 에나멜 에칭 기술을 사용하여 준비합니다. 이 에칭 기술은 다음 두 가지 방법 중 하나로 시행됩니다. a) 에나멜을 고정하는데 도움이 되도록 접합해야 하는 부위에 표면 에나멜 등을 부착하는 특수한 산성 용액을 사용합니다. 에칭 용액은 다소 가성적이며, 도포 과정에서 환자가 예상치 못한 움직임을 보일 경우 용액의 소량이 입의 부드러운 조직에 달라붙어 약간의 조직 화상을 일으킬 수 있습니다. 이러한 일은 거의 일어나지 않지만 가능성은 있습니다. 애칭 용액이 치아뿌리의 표면에 닿으면, 치아에 일시적인 민감도가 생길 수 있습니다. b) "공기 마모"라는 기술을 사용합니다. 공기마모는 실란트를 고정하는데 도움이 되도록 실란트를 넣는 부분의 에나멜 표면도 약간 손상시킵니다. 공기 마모는 분말성 먼지의 생선을 수반하며, 흡입할 경우에는 불편함을 유발할 수 있습니다. 실란트 이완 그리고/또는 제거 : 시간이 경과함에 따라 실란트가 이완되거나 제거될 수 있습니다. 이러한 일이 발생할 수 있는 시간은 예측할 수 없는 것은 실란트의 수명에 영향을 미칠 수 있는 다음과 같은 많은 변수에 의해서 결정되기 때문입니다. 하지만 반드시 이에 국한되지만은 않습니다. a) 씹는 힘. 사람마다 씹는 힘이 다르기 때문에 발생합니다. 이 힘은 사람마다 달라서 한 환자보다 다른 환자가 훨씬 더 클 수 있습니다. 또한 치아를 씹는 방식은 실란트의 수명에 영향을 미칠 수 있습니다.  b) 입안에 넣고 씹는 음식이나 다른 물질 예를 들면 매우 딱딱한 물질, 매우 끈적근적한 음식이나 껌, 카라멜 같은 것은 실란트의 이완 또는 이탈을 일으킬 수 있습니다. c) 드물기는 하지만 부적절한 양치질과 부적절한 구강 위생은 실란트 주변과 아래에 문제를 유발하여 실란트를 이완하거나 부식을 진행하게 합니다. 전체치아는 실란트로 보호되지 않습니다. : 실란트는 주보 치아의 씹는 표면에 있는 구멍과 갈라진 틈에 사용됩니다. 이 구멍과 균열은 부식하기 쉬우며 해당지연으로 유입되어 밀봉되는 실란트를 사용하여 보호할 수 있습니다. 하지만 실란트는 치아 사이의 부분을 보호하지 못하기 때문에 이 부위에 칫솔질과 치실을 사용하는 것이 필요합니다. 그렇지 않으면 실란트를 씌우지 않은 부위에서 부식이 진행될 수 있습니다. 아말감 떼우기 동의 : 여전히 효과가 좋은 아말감 충전재와 관련하여 나는 복합충전재로 대체하는 것이 나의 선택이며, 치과 의사가 6가지 알레르기 질환이 없는 한 건강상의 이유로 대체할 필요가 있다고 나에게 조언하지 안았다는 것을 인정합니다. 나는 은색충전제(아말감)를 복합 치아 충전재로 대체하는 것이 나의 건강을 증진시킨다는 일반적으로 받아들여지는 과학적 증거가 없음을 이해합니다. 나는 또한 이것이 선택적인 절차이며 특별히 완전히 치료하지 않는 것을 포함한 다른 방식의 치료 방법이 제가 추가적으로 선택할 수 있다는 것을 이해하고 있으며 나는 치과 의사와 이러한 다른 형태의 치료의 알려진 위험성에 대해 논의하고 이해 했습니다. 나는 알레르기가 없는 환자가 치과용 아말감을 복합체로 대체한다고 해서 의사가 아말감이 건강에 해롭다고 생각하는 것은 아니라는 것을 이해합니다. 의사는 어떤 치료 계획이나 절차에도 내재되어 있고 잠재적인 위험이 있다고 나에게 설명을 하였습니다. 우리는 이런 일이 일어날 것이라고 기대하지는 않지만 그럴 가능성도 있습니다. 이 특정 사례에는 다음과 같은 위험이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.  a) 신경염증으로 인해 차고 뜨거운 것에 민감할 수 있으며 그리고/또는 통증이 발생합니다. b) 근관치료의 필요 c) 끝부분의 가라짐 d) 잦은 교체에 의한 사용가능 기간이 짧아진다. 복합 충전제(치아색)사용 동의 : 나는 복합충전제 사용이 은아말감이나 금과 같이 전통적으로 사용되던 일부 기존 재료보다 외관상 더 심미적일 수 있는 위험이 수반될 수 있다는 것을 알고 있으며 원하는 결과 또는 예상되는 결과를 달성하지 못할 가능성이 있음을 이해합니다. 나는 나의 치료 담당 치과의사가 이 치료를 할 때 성심성의껏 치료한다고 할지라도 발생할 수 있는 위험을 감수하는 데 동의합니다. 이러한 위험에는 다음과 같은 심각한 문제와 관련된 충전재의 만족하지 못할 결과및 문제가 포함됩니다.  치아의 민감성 :일반적으로 치아를 복원하기 위해 준비한 후에, 준비된 치아는 민감성을 보일 수 있습니다. 이러한 민감도는 경미하거나 심각할 수 있습니다. 감도는 짧은 시간 동안 지속되거나 훨씬 더 긴 시간동안 이어질 수 있습니다. 만약 그러한 민감성이 장기간 지속된다면 더 심각한 문제의 징후가 될 수 있기 때문에 치과의사에게 통보를 해야합니다. 파손의 위험 : 회복을 위한 재배체 또는 교체시에 치아구조에 작은 파단선이형성될 가능성이 잇습니다. 간혹 이러한 파손은 치아 구조및/또는 이전에 때우기나 재배치 또는 교체시에는 눈에 띄지 않지만 나중에 나타날 수 있습니다. 근관치료의 필요성: 충치를 때우거나 제거할 때 치아 준비는 종종 병들었거나 손상된 치아 구조가 회복을 위해 건전한 치아 구조를 제공하는 것을 보장하기에 충분하 치아 구조의 제거를 요구합니다. 때때로 이것은 밑에 있는 펄프조직에 노출되거나 외상으로 이어질 수 있으며 과민성이나 농양에 의해 나타나는 펄프가 낫지 않으면 근관 처리 또는 추출이 필요할 수 있습니다. 신경조직 손상:치과 진료를 하는 과정에서 특히 치료를 위한 국소마취를 시술하는 과정에서 입술, 턱, 치아, 혀 또는 입이나 얼굴의 신경의 손상을 초래할 수 있습니다. 이러한 현상은 임시적이기는 하지만 극히 예외적으로 영구적인 손상을 입을 수 있습니다. 미관 또는 외관 : 치아를 때울 때 자연 치아 색상과 거의 유사하도록 노력할 것입니다. 하지만 많은 요소들이 치아의 색조에 영향을 미치기 때문에 치아의 색깔과 정확히 일치하는 것은 불가능할 수도 있습니다. 또한 구강액, 음식, 흡연 등을 포함한 다양한 요인 때문에 때운 치아부분이 시간이 지남에 따라 변할 수도 있습니다. 치과의사는 이러한 요인들을 통제할 수 없습니다.  파손, 제거 또는 접합불량 : 과도한 씹기에 의한 압력 또는 기타 외상성 압력에 의해서 떼운 재료가 분리되거나 파손될 수 있습니다. 또한 접합불량이 발생하여 치아의 부식을 다시 초래할 수 있습니다. 치과의사는 이러한 요인들을 통제할 수 없습니다. 

본인은 치과가 완벽한 과학이 아니기때문에 결과를 보장할수 없다는 것을 이해합니다. 본인은 본인이 요구하고 승인받은 치료 거부에 관하여 보증하지 않았다는것을 인정합니다. 본인은 치과의사에게 치아 복원 시술 및 치료를 하기전에 충분한 설명을 들었다는것을 인정합니다. 본인은 이러한 것들이 치료과정에서 발생할수있는 예측하지 못한것들에 의해 수정 될 수있는 다는것을 이해합니다. 본인은 보험 혜택이 처리가 되지 않는 경우에 한해서, 본인이 부담해야 하는것을 이해하고 있습니다. 나는 이런 의무를 이행하기 위해 발생할수 있는 변호사 비용 혹은 법원 비용을 본인이 부담하는것에 관해 동의합니다.

본인은 대체 치료/절차가 가능하다는것 이외에도 추천한 치료/절차를 진행하지 않을수 있는 선택을 가지고 있다는것을 알고 있습니다. 본인은 추천한 치료/절차, 대체 치료/절차, 및 치료/절차를 연기하거나 거부하는 것에는 위험이 내재되어 있다는것 이해하고 있습니다. 이런한 위험에는 다음의 것들이 포함될수 있지만 이에 국한 되지는 않습니다: 

추가로, 본인 치과 의사 혹은 스탭이 치료/절차에 관하여 자세한 설명을 해주었습니다. 본인은 본인에게 제공된 설명과 정보 및 궁금한것에 대한 대답에 관하여 충분히 만족합니다. 본인은 위에서 말한 추천 선택에 관한 결과과 보장될수 없다는 것을 알고 있습니다. 따라서 본인은 위에서 말한 추천 치료/절차에 관하여 충분히 동의합니다.